Przypominamy, że zgodnie z zapisami art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz Umową na realizację zalecanych szczepień ochronnych w aptece^[1], każdy świadczeniodawca ma obowiązek zweryfikować prawo do świadczeń pacjenta w dniu realizacji świadczenia.

Warunkiem do rozliczenia szczepień wykonanych osobom uprawnionym jest przekazanie jednolitego pliku sprawozdawczego (komunikatu XML SWIAD^[2]), stosowanego do wymiany informacji o świadczeniach zrealizowanych w okresie sprawozdawczym, zawierającego między innymi informację potwierdzającą weryfikację uprawnień pacjenta.

Wychodząc naprzeciw zgłaszanym przez apteki problemom, które wystąpiły na początkowym etapie realizacji umów, dotyczącym sprawozdawania danych o wykonanych szczepieniach w komunikatach XML SWIAD, Narodowy Fundusz Zdrowia zajął stanowisko zgodnie z którym, w okresie przejściowym (sprawozdania za okres od listopada 2023 r. do 31 stycznia 2024 r.) nie będzie kwestionował sprawozdań, dla których apteka nie posiada dokumentu potwierdzającego prawa do świadczeń. Warunkiem rozliczenia wykonanego świadczenia będzie posiadanie przez pacjenta prawa do świadczeń w dniu szczepienia i przekazanie w komunikacie XML SWIAD informacji w elemencie of-inne:

- w atrybucie „nazwa” opisu należy wpisać: „Nie zweryfikowano prawa do świadczeń”,

- w atrybucie „podmiot” należy wpisać nazwę apteki, w której wykonano szczepienie.

Dane przygotowane w ten sposób będą przyjmowane przez odziały wojewódzkie NFZ i zostaną poddane weryfikacji w celu potwierdzenia uprawnienia pacjenta do świadczeń gwarantowanych.

Powyższe działanie dotyczy wyłącznie komunikatów XML SWIAD za okresy sprawozdawcze od listopada 2023 r. do końca stycznia 2024 r.

Podkreślamy, że w komunikacie XML SWIAD  należy przekazać informacje potwierdzające prawo pacjenta do świadczeń, i w zależności od dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń:

- w przypadku weryfikacji eWUŚ należy wskazać informację dot. weryfikacj e-WUŚ (tzw. token e-WUŚ) tj. w komunikacie element: of-dokument-el oraz atrybut: data

- w przypadku złożonego przez pacjenta oświadczenia należy wskazać element: of-oswiadczenie oraz atrybuty: id; data; typ-oswiadczenia; podstawa-uprawnien-do-swiadczen

- w przypadku innego dokumentu odpowiednio dane w ramach elementu: of-decyzja; of-dokum-ue; of-rmua; of-leg-em

Dane przekazywane komunikatem XML SWIAD za okresy sprawozdawcze od 1 lutego 2024 r., zawierające braki lub błędy w przedmiotowym zakresie nie zostaną przyjęte i rozliczone przez Fundusz.

Informacje pomocnicze

Komunikat Narodowego Funduszu Zdrowia „Sprawdzenie uprawnienia pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej”

https://pacjent.gov.pl/jak-potwierdzic-ubezpieczenie

https://pacjent.gov.pl/aktualnosc/gdy-system-nie-potwierdza-twojego-prawa-do-swiadczen

https://www.gov.pl/web/zdrowie/potwierdzanie-prawa-do-swiadczen-opieki-zdrowotnej

https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/co-zrobic-gdy-ewus-swieci-sie-na-czerwono,8379.html

Regulacje prawne

• ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.),
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1194, z późn. zm.),
• zarządzenie Nr 155/2023/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 października 2023 r. w sprawie ogólnych warunków zawierania i realizacji umów na wykonywanie zalecanych szczepień ochronnych w aptece (z późn. zm.),
• zarządzenie Nr 128/2021/DI Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 lipca 2021 r. w sprawie ustalenia jednolitego pliku sprawozdawczego w postaci szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML (z późn. zm.)

[1] Załącznik nr 2 do zarządzenia: Akt prawny: - Baza Aktów Własnych (nfz.gov.pl)

[2] Załącznik nr 1 do zarządzenia: Akt prawny: Zarzadzenie-164_2023_DI - Baza Aktów Własnych (nfz.gov.pl)

Śląski OW NFZ informuje o możliwości zawarcia ugód/aneksów końcoworocznych/porozumień do umów na rok 2023.

Aneksy, ugody i porozumienia będą sukcesywnie udostępniane na ścieżce cyfrowej w Portalu Świadczeniodawcy (eUmowy po wybraniu roku 2023) we wszystkich rodzajach świadczeń. Komunikaty z listami publikowane będą na Portalu Świadczeniodawcy.

Z uwagi na konieczność zachowania terminów wynikających z Ogólnych Warunków Umów oraz trwający proces aneksowania umów za rok 2023, prosimy o zwrot podpisanych dokumentów z ETAPU I do dnia 1 lutego 2024 r. Nieprzekraczalny termin dostarczenia aneksów i ugód, wynikający z zapisów OWU to: 14 lutego 2024 r.

Przedmiotowe aneksy obejmują zmiany planów rzeczowo-finansowych z tytułu świadczeń wykonanych ponad kwotę zobowiązania określoną w umowie z uwzględnieniem:

• jednakowych zasad postępowania wobec wszystkich świadczeniodawców,
• środków finansowych dostępnych w planie finansowym na rok 2023,
• środków wypłaconych świadczeniodawcom na podstawie „iloczynu odwrotności liczby okresów sprawozdawczych w okresie rozliczeniowym i kwoty zobowiązania dla danego zakresu świadczeń” (tzw. „należności 1/12” czyli środków wypłaconych na podstawie §2 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 marca 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów
  o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z późniejszymi zmianami).

Uprzejmie prosimy o sprawdzenie umocowania prawnego osób reprezentujących podmioty wykonujące działalność leczniczą do składania oświadczeń woli w przedmiocie zawierania aneksów do umów z Narodowym Funduszem Zdrowia, a w razie konieczności udzielenie stosownych pełnomocnictw.

Źródło: Dział Planowania i Analiz Ekonomicznych

tel.: 32 735 16 20 , 32 735 16 21, 32 735 16 11, 32 735 37 54, 32 735 19 21