Osoby uprawnione do występowania z wnioskiem o refundację

• osoby ubezpieczone w NFZ;
• przedstawiciele ustawowi pacjentów w przypadku dzieci do lat 18 i osób ubezwłasnowolnionych;
• spadkobiercy po przedstawieniu postanowienia o stwierdzeniu nabycia spadku.

Potwierdzanie prawa do świadczeń

Zgodnie z art. 50 i art. 240 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. z 2008 r. Dz. U. nr 164 poz. 1027) świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązany przedstawić kartę ubezpieczenia zdrowotnego lub inny dokument potwierdzający uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W przypadku stanu nagłego powyższy dokument może zostać przedstawiony w innym czasie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, o ile chory nadal przebywa w szpitalu. Jeżeli przedstawienie dokumentu w powyższym terminie nie jest możliwe, dokument ten może być przedstawiony w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.
W razie nie przedstawienia dokumentu w terminach określonych w ustawie świadczenie zostaje udzielone na koszt świadczeniobiorcy.

Osoby ubezpieczone i członkowie ich rodzin

W przypadku osób ubezpieczonych i zgłoszonych do ubezpieczenia członków ich rodzin, prawo do świadczeń zdrowotnych wygasa:

• po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego (np. w wyniku rozwiązania umowy o pracę, rozpoczęcia urlopu bezpłatnego, zaprzestania prowadzenia działalności gospodarczej lub jej zawieszenia zgodnie z obowiązującymi przepisami, zaprzestania pobierania renty, wyrejestrowania z urzędu pracy) lub rozwiązania zawartej z Oddziałem NFZ umowy dobrowolnego ubezpieczenia;
• po upływie 90 dni od dnia ustania ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ w związku z zawieszeniem prawa do renty socjalnej (art. 72 ust. 2);
• po upływie 4 miesięcy od zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów/ studentów dla osób, które ukończyły szkołę średnią lub wyższą.

Szczególne uprawnienia

Dotyczą np. osób, które po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia:

• starają się o przyznanie renty lub emerytury;
• pobierają zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny lub macierzyński.

Osoby te oraz ich członkowie rodziny zachowują prawo do świadczeń w okresie toczącego się postępowania o przyznanie renty lub emerytury oraz w okresie wypłacania im ww. świadczeń pieniężnych.

Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń:

Zgodnie z art. 240 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych "Do czasu wydania ubezpieczonemu karty ubezpieczenia zdrowotnego, dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne."

W szczególności jest nim:
dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę:

• druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydany przez pracodawcę
• aktualne zaświadczenie z zakładu pracy
• legitymacja ubezpieczeniowa z aktualną datą i pieczątką pracodawcy

dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:

• druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne

dla osoby ubezpieczonej w KRUS:

• zaświadczenie lub legitymacja wydane przez KRUS wraz z dowodem wpłaty składki (zdrowotnej) za ostatni kwartał

dla emerytów i rencistów:

• legitymacja emeryta/rencisty
• zaświadczenie z ZUS lub KRUS
• aktualny odcinek emerytury lub renty

dla osoby zarejestrowanej jako bezrobotna:

• aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego

dla osoby dobrowolnie ubezpieczonej:

• umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej

dla członka rodziny ubezpieczonego:

• dowód opłacenia składki przez głównego płatnika oraz dowód zgłoszenia do ubezpieczenia członka rodziny (np. druki: ZUS RMUA + ZUS ZCZA lub ZUS ZCNA)
• legitymacja rodzinna z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy
• aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę

dla uczniów powyżej 18 roku życia i studentów:

• dokumenty jak dla innych członków rodziny oraz aktualna legitymacja uczniowska lub studencka

dla nieubezpieczonych, spełniających określone kryteria dochodowe:

• decyzja wójta/burmistrza, prezydenta gminy, ważna w okresie wskazanym w decyzji nie dłużej niż 90 dni

dla osób ubezpieczonych w krajach UE/EFTA, uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji:

• poświadczenie wydane przez NFZ - w przypadku zamieszkiwania na terenie RP
• Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EHIC) lub Certyfikat Tymczasowo Zastępujący Kartę EKUZ, wydane przez inny niż Polska kraj członkowski UE/EFTA.

Uwaga: Ważne jest, aby dowód ubezpieczenia był aktualny na czas udzielenia świadczenia.

Pełen zakres świadczeń

Poświadczenia

Zgodnie z art. 52 ust. 1 Ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, w celu korzystania ze świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, Oddział Wojewódzki Funduszu wydaje dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, zwany dalej „poświadczeniem”. Poświadczenie zawiera następujące dane:

1. imiona i nazwisko;
2. datę urodzenia;
3. numer PESEL, a w przypadku gdy osobie, o której mowa w ust. 1, nie nadano tego numeru - serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych;
4. adres miejsca zamieszkania;
5. nazwę instytucji zagranicznej, na koszt której będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej;
6. adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
7. zakres świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących uprawnionemu w rozumieniu przepisów o koordynacji;
8. okres przysługiwania świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
9. numer poświadczenia.

Poświadczenie E106/ Dokument S1 jest to zaświadczenie dotyczące uprawnień do świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego dla osób zamieszkałych w państwie innym, niż państwo właściwe. Poświadczenie to potwierdza prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych w kraju, w którym pacjent zamieszkuje. Jest ono również wystawiane członkom rodziny uprawnionego, jeżeli nie posiadają prawa do ubezpieczenia zdrowotnego w kraju zamieszkania z innego tytułu. Pacjentom legitymującym się poświadczeniem formularza E106 przysługuje pełny zakres świadczeń zdrowotnych na takich samych zasadach jakie obowiązują w ramach ubezpieczenia powszechnego w NFZ.

Poświadczenie E109/ Dokument S1 wydawane jest członkom rodziny pracownika, którzy mieszkają w państwie członkowskim innym niż państwo zamieszkania głównego ubezpieczonego. Osobom uprawnionym przysługuje pełny zakres świadczeń zdrowotnych na takich samych zasadach jakie obowiązują w ramach ubezpieczenia powszechnego w NFZ.

Poświadczenie E121/ Dokument S1 otrzymują osoby uprawnione (emeryt/rencista), które pobierają świadczenia emerytalne lub rentowe z państwa lub państw członkowskich, a zamieszkują w innym państwie członkowskim. Osobom tym przysługuje pełny zakres świadczeń zdrowotnych na takich samych zasadach jakie obowiązują w ramach ubezpieczenia powszechnego w NFZ.

Wzór poświadczenia:

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego - EKUZ

UWAGA - od 1 maja 2010r. obowiązują nowe wnioski o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego.

Od 1 stycznia 2006 r. dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w krajach UE/EFTA, niezbędnych podczas pobytu w innym państwie, uwzględniając rodzaj tych świadczeń i przewidywany czas pobytu, na zasadach w tych krajach obowiązujących jest Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego – EKUZ, która zastąpiła obowiązujące do 31 grudnia 2005 r. formularze E 111.

EKUZ wydawana jest na wniosek świadczeniobiorcy na podstawie załączonych dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń.

Wniosek należy wypełnić dla każdej osoby oddzielnie wskazując m.in. cel wyjazdu, kraj, okres planowanego pobytu oraz sposób odbioru karty.

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego EKUZ może być wydana na podstawie wniosku złożonego osobiście lub przez osobę upoważnioną.

Karta EKUZ na podstawie złożonego wniosku może być odebrana osobiście lub przez osobę upoważnioną lub przesłana na adres wskazany we wniosku.

W związku z powyższym, zainteresowana osoba może wypełnić i podpisać wniosek osobiście lub może upoważnić osobę trzecią do złożenia wniosku i odebrania karty EKUZ.

W przypadku, gdy pracodawca wnioskuje o wydanie karty EKUZ dla pracownika niezbędne jest przedstawienie upoważnienia do złożenia wniosku i odebrania EKUZ lub złożenie wniosku czytelnie podpisanego przez pracownika, ze wskazanym adresem, gdzie karta ma być przesłana.

Wymagane dokumenty

W celu otrzymania Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) należy złożyć wniosek oraz dokument potwierdzający aktualne ubezpieczenie zdrowotne, którym może być:

• Pracownicy - druk ZUS RMUA lub zaświadczenie wystawione przez płatnika składek,
• Osoby prowadzące działalność na własny rachunek - ostatni dowód wpłaty na ubezpieczenie zdrowotne,
• Osoby bezrobotne - zaświadczenie z Urzędu Pracy, zawierające informację o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego,
• Emeryci - aktualny odcinek emerytury,
• Renciści - aktualny odcinek renty oraz legitymacja rencisty,
• Osoby posiadające umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne z Narodowym Funduszem Zdrowia - dowód wpłaty ostatniej składki na ubezpieczenie zdrowotne,
• Członkowie rodziny (wszystkie niżej wymienione dokumenty łącznie):
  • dokument potwierdzający uprawnienia do świadczeń osoby ubezpieczonej,
  • zgłoszenie do ubezpieczenia członka rodziny (ZUS ZCNA, ZUS ZCZA lub zaświadczenie od pracodawcy),
  • w przypadku osób, które ukończyły 18 rok życia dodatkowo dokument potwierdzający kontynuację nauki lub niepełnosprawność.

Wzór zaświadczenia, który może być wykorzystany przez płatnika składek w celu potwierdzenia ubezpieczenia zdrowotnego.

W przypadku osób nieubezpieczonych uprawnionych do świadczeń:

• spełniających kryteria dochodowe - decyzja wójta/ burmistrza/ prezydenta gminy,
• kobiet w ciąży – zaświadczenie lekarskie,
• dzieci do 18 roku życia – dokument potwierdzający tożsamość i wiek.

Dodatkowo, w zależności od rodzaju wyjazdu należy złożyć:

• Uczniowie oraz studenci uczący się na terytorium innego państwa członkowskiego
  • Zaświadczenie z uczelni zawierające następujące informacje:
    • Imię i nazwisko studenta;
    • Informację o oddelegowaniu na studia do innego państwa członkowskiego (jeśli wyjazd jest organizowany przez polską uczelnię) lub informację, że dana osoba została przyjęta na studia na uczelnię w innym Państwie Członkowskim;
    • Okres na jaki student zostaje oddelegowany na studia na uczelni w innym Państwie Członkowskim lub terminy trwania semestrów (lub roku akademickiego);

Uwaga: Wyjazd na uczelnie w charakterze wolnego słuchacza lub podjęcie nauki w szkole językowej nie uprawnia do otrzymania statusu studenta w rozumieniu przepisów o koordynacji. Jeżeli student jest pracownikiem lub osobą prowadzącą działalność na własny rachunek i z tego tytułu podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ, otrzyma EKUZ zgodnie z ogólnymi zasadami dotyczącymi wydawania EKUZ dla pracowników i osób prowadzących działalność na własny rachunek.

EKUZ dla uczących się za granicą - strona Centrali NFZ

• Pracownicy oddelegowani do pracy w innym państwie Unii Europejskiej (UE) i EFTA:
  • Od 01-05-2010 r. formularz A1 potwierdzony przez ZUS w przypadku oddelegowania do krajów UE
  • Formularz E 101 lub E 102 potwierdzony przez ZUS w przypadku oddelegowania do krajów EFTA
• Osoby bezrobotne pobierające zasiłek dla bezrobotnych, udające się do innego państwa członkowskiego w celu poszukiwania tam pracy:
  • Formularz E 303 potwierdzony przez Powiatowy Urząd Pracy - od 01-05-2010 r. formularz U2
• Pracownicy transportu międzynarodowego:
  • Formularz A1 potwierdzony przez ZUS w przypadku oddelegowania do krajów UE
  • Dokument potwierdzający zatrudnienie w charakterze pracownika transportu międzynarodowego
  • Oświadczenie pracodawcy zatrudniającego pracowników transportu międzynarodowego w sprawie wystąpienia o E101 (od 1 maja 2010 r. tylko w odniesieniu do EFTA)

Okres ważności EKUZ

1. Wyjazd turystyczny
   Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego wydawana jest dla:
   • Pracownika i osoby prowadzącej działalność na własny rachunek oraz członków ich rodzin - na 2 miesiące licząc od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, za który została zapłacona składka,
   • Emeryta - maksymalnie do 5 lat,
   • Rencisty - na okres przyznanego świadczenia, jednak nie dłużej niż na 5 lat,
   • Członków rodziny emeryta i rencisty - 2 miesiące licząc od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, za który została zapłacona składka przez ubezpieczonego,
   • Osób bezrobotnych ubezpieczonych przez Urząd Pracy i członków ich rodzin - do 30 dni od daty wydania zaświadczenia z Urzędu Pracy.
2. Wyjazd w celu podjęcia nauki, pracy lub poszukiwania pracy
   • Uczniowie oraz studenci uczący się na terytorium innego państwa członkowskiego - do końca bieżącego semestru,
   • Pracownicy oddelegowani do pracy w innym państwie Unii Europejskiej – zgodnie z formularzem A1,
   • Pracownicy oddelegowani do pracy w innym państwie EFTA – zgodnie z formularzem E 101 lub E 102,
   • Osoby bezrobotne pobierające zasiłek dla bezrobotnych, udające się do innego państwa członkowskiego w celu poszukiwania tam pracy - zgodnie z formularzem E 303, od 01-05-2010 r. zgodnie z formularzem U2
   • Pracownicy transportu międzynarodowego w innym państwie Unii Europejskiej – od 01-05-2010 r. zgodnie z formularzem A1,
   • Pracownicy transportu międzynarodowego w innym państwie EFTA - do 6 miesięcy licząc od miesiąca, w którym został złożony Wniosek.

Uwaga: Fakt posiadania obywatelstwa polskiego lub zamieszkiwania w Polsce nie przesądza o uprawnieniach do opieki zdrowotnej na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia. Z chwilą podjęcia pracy lub rozpoczęcia działalności na własny rachunek w innym Państwie Członkowskim podlegamy ubezpieczeniom społecznym, zdrowotnym tego państwa, na którego terytorium jest wykonywana praca. W takim przypadku posługiwanie się Europejską Kartą Ubezpieczenia Zdrowotnego wydaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest niezgodne z prawem.

Zagubienie EKUZ

Osoba, która zgubiła EKUZ, a wyjeżdża za granicę może na podstawie oświadczenia uzyskać Certyfikat Tymczasowo Zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego. Certyfikat ten daje takie same uprawnienia, jak Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego

Pracownicy oddelegowani do pracy w innym kraju UE/EFTA

Pracodawca powinien Oddziałowi Wojewódzkiemu NFZ, właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania pracownika, przekazać następujące dokumenty:

1. Wnioski o wydanie EKUZ lub wykaz pracowników, którzy wykonują na ich rzecz pracę w innym państwie członkowskim (ze wskazaniem, o jakie państwo w danym przypadku chodzi) jako pracownicy oddelegowani oraz wykaz zawierający dane członków rodziny zgłoszonych przez pracownika do ubezpieczenia zdrowotnego, którzy towarzyszą mu w państwie oddelegowania.
2. Wykaz ten powinien zawierać co najmniej:
   • imiona i nazwiska pracownika i członków rodziny,
   • numery PESEL pracownika i członków rodziny,
   • aktualny adres miejsca zamieszkania pracownika w Polsce,
   • państwo, do którego pracownik został oddelegowany,
   • okres oddelegowania.
3. W przypadku oddelegowania do pracy w państwach UE odpowiedni formularz A1 wydawany przez właściwy ZUS zaświadczający, że do pracowników tych w okresie oddelegowania stosowane jest nadal polskie ustawodawstwo z zakresu zabezpieczenia społecznego, w tym z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.
4. W przypadku oddelegowania do pracy w państwach EFTA odpowiednie formularze E 101/E 102 wydawane przez właściwy ZUS zaświadczające, że do pracowników tych w okresie oddelegowania stosowane jest nadal polskie ustawodawstwo z zakresu zabezpieczenia społecznego, w tym z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.
5. Informację dotyczącą pracodawcy (imię i nazwisko lub nazwa pracodawcy, adres zamieszkania lub siedziba pracodawcy, telefon kontaktowy do osoby wyznaczonej przez pracodawcę).
6. W przypadku, gdy formularz A1 lub E 101/E 102 został wystawiony na okres dłuższy niż 12 miesięcy, pracownik może wnioskować do Oddziału NFZ o wydanie dokumentu S1 lub formularza E106.

Pracownicy transportu międzynarodowego:

1. Wnioski o wydanie EKUZ lub wykaz pracowników pracujących w charakterze pracowników transportu międzynarodowego w innym państwie EFTA;
2. Dokument potwierdzający zatrudnienie w charakterze pracownika transportu międzynarodowego w innym państwie EFTA;
3. Oświadczenie pracodawcy zatrudniającego pracowników transportu międzynarodowego w sprawie wystąpienia o E101 (od 1 maja 2010 r. tylko w odniesieniu do EFTA)

Sposób złożenia wniosku:

Wniosek można złożyć:

• Osobiście lub poprzez osobę upoważnioną. (Upoważnienie oprócz imienia, nazwiska, numeru PESEL i podpisu osoby upoważniającej powinno zawierać imię, nazwisko oraz numer dokumentu ze zdjęciem, którym legitymować się będzie osoba upoważniona);
• Przesyłając wniosek wraz z dokumentami pocztą na adres:
  Śląski OW NFZ
  ul. Kossutha 13
  40-844 Katowice
• Przesyłając zeskanowane dokumenty wraz z podpisanym wnioskiem na adres e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
• Przesyłając wniosek faksem na nr 032 254 18 94 – należy jednak wówczas odebrać EKUZ osobiście w związku z koniecznością potwierdzenia tożsamości wnioskującego.

Kompletne wnioski składane osobiście realizowane są w dniu przedłożenia.

DO POBRANIA

1. Wnioski o wydanie EKUZ dla ubezpieczonych i świadczeniobiorców
2. Wzór zaświadczenia, który może być wykorzystany przez płatnika składek w celu potwierdzenia ubezpieczenia zdrowotnego
3. Oświadczenie pracodawcy zatrudniającego pracowników transportu międzynarodowego w sprawie wystąpienia o E101 (od 1 maja 2010 r. tylko w odniesieniu do EFTA)
4. Upoważnienie do złożenia wniosku o EKUZ przez osobę trzecią
5. ZAŚWIADCZENIE o okresach podlegania i opłacenia składek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne z KRUS
6. Informacja w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadaczy EKUZ PL