Potwierdzanie prawa do świadczeń

Zgodnie z art. 50 i art. 240 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. z 2008 r. Dz. U. nr 164 poz. 1027) świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązany przedstawić kartę ubezpieczenia zdrowotnego lub inny dokument potwierdzający uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W przypadku stanu nagłego powyższy dokument może zostać przedstawiony w innym czasie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, o ile chory nadal przebywa w szpitalu. Jeżeli przedstawienie dokumentu w powyższym terminie nie jest możliwe, dokument ten może być przedstawiony w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.
W razie nie przedstawienia dokumentu w terminach określonych w ustawie świadczenie zostaje udzielone na koszt świadczeniobiorcy.

Osoby ubezpieczone i członkowie ich rodzin

W przypadku osób ubezpieczonych i zgłoszonych do ubezpieczenia członków ich rodzin, prawo do świadczeń zdrowotnych wygasa:

• po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego (np. w wyniku rozwiązania umowy o pracę, rozpoczęcia urlopu bezpłatnego, zaprzestania prowadzenia działalności gospodarczej lub jej zawieszenia zgodnie z obowiązującymi przepisami, zaprzestania pobierania renty, wyrejestrowania z urzędu pracy) lub rozwiązania zawartej z Oddziałem NFZ umowy dobrowolnego ubezpieczenia;
• po upływie 90 dni od dnia ustania ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ w związku z zawieszeniem prawa do renty socjalnej (art. 72 ust. 2);
• po upływie 4 miesięcy od zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów/ studentów dla osób, które ukończyły szkołę średnią lub wyższą.

Szczególne uprawnienia

Dotyczą np. osób, które po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia:

• starają się o przyznanie renty lub emerytury;
• pobierają zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny lub macierzyński.

Osoby te oraz ich członkowie rodziny zachowują prawo do świadczeń w okresie toczącego się postępowania o przyznanie renty lub emerytury oraz w okresie wypłacania im ww. świadczeń pieniężnych.

Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń:

Zgodnie z art. 240 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych "Do czasu wydania ubezpieczonemu karty ubezpieczenia zdrowotnego, dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne."

W szczególności jest nim:
dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę:

• druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydany przez pracodawcę
• aktualne zaświadczenie z zakładu pracy
• legitymacja ubezpieczeniowa z aktualną datą i pieczątką pracodawcy

dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:

• druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne

dla osoby ubezpieczonej w KRUS:

• zaświadczenie lub legitymacja wydane przez KRUS wraz z dowodem wpłaty składki (zdrowotnej) za ostatni kwartał

dla emerytów i rencistów:

• legitymacja emeryta/rencisty
• zaświadczenie z ZUS lub KRUS
• aktualny odcinek emerytury lub renty

dla osoby zarejestrowanej jako bezrobotna:

• aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego

dla osoby dobrowolnie ubezpieczonej:

• umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej

dla członka rodziny ubezpieczonego:

• dowód opłacenia składki przez głównego płatnika oraz dowód zgłoszenia do ubezpieczenia członka rodziny (np. druki: ZUS RMUA + ZUS ZCZA lub ZUS ZCNA)
• legitymacja rodzinna z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy
• aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę

dla uczniów powyżej 18 roku życia i studentów:

• dokumenty jak dla innych członków rodziny oraz aktualna legitymacja uczniowska lub studencka

dla nieubezpieczonych, spełniających określone kryteria dochodowe:

• decyzja wójta/burmistrza, prezydenta gminy, ważna w okresie wskazanym w decyzji nie dłużej niż 90 dni

dla osób ubezpieczonych w krajach UE/EFTA, uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji:

• poświadczenie wydane przez NFZ - w przypadku zamieszkiwania na terenie RP
• Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EHIC) lub Certyfikat Tymczasowo Zastępujący Kartę EKUZ, wydane przez inny niż Polska kraj członkowski UE/EFTA.

Uwaga: Ważne jest, aby dowód ubezpieczenia był aktualny na czas udzielenia świadczenia.