Wydawanie formularzy serii E100/dokumentów S1

Rodzaje formularzy:

UWAGA - 1 maja 2010 r. wprowadzono nowy dokument przenośny - S1 oraz wniosek o wydanie dokumentu S1

Osoby, które są ubezpieczone w Narodowym Funduszu Zdrowia i wyjeżdżają za granicę z zamiarem zamieszkania mogą otrzymać niżej wymienione formularze:

E 106/dokument S1

• dla osób mieszkających w innym Państwie Członkowskim, a pracujących lub prowadzących działalność na własny rachunek w Polsce,
• dla członków rodziny osoby bezrobotnej, którzy mieszkają w innym Państwie Członkowskim, niż państwo w którym bezrobotny jest ubezpieczony.

W celu otrzymania formularza E 106/dokumentu S1 należy złożyć wniosek oraz dokument potwierdzający zatrudnienie lub prowadzenie działalności na własny rachunek w Rzeczypospolitej Polskiej wraz z potwierdzeniem ubezpieczenia zdrowotnego, a dla członków rodziny bezrobotnego dodatkowo dowód zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny oraz dokument potwierdzający zgłoszenie w ZUS adresu zamieszkania w innym Państwie UE/EFTA. (np. ZUS ZUA potwierdzony przez ZUS ze wskazanym adresem zamieszkania za granicą).

E 109/dokument S1

• dla członków rodziny pracownika lub osoby prowadzącej działalność na własny rachunek na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, którzy zamieszkują na stałe w innym Państwie Członkowskim.

W celu otrzymania formularza E 109/dokumentu S1 należy złożyć wniosek oraz dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w NFZ ubezpieczonego, który zgłosił do ubezpieczenia członków rodziny, a także dokument zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny.

E 120/dokument S1

• dla osób ubiegających się o przyznanie emerytury lub renty z powszechnego systemu ubezpieczenia społecznego oraz towarzyszących im członków rodzin.

E 121/dokument S1

• dla osób zamieszkujących w innym Państwie Członkowskim, które pobierają wyłącznie emeryturę lub rentę wypłacaną przez polski organ emerytalno-rentowy i dla członków ich rodziny.

Uwaga: wniosek oraz dokumenty niezbędne do otrzymania formularzy E 120 i E 121/dokumentów S1 należy składać w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ.

DRUKI DO POBRANIA:

Formularze serii E 100/dokumenty S1 wydaje się na podstawie wniosku wypełnionego przez osobę ubezpieczoną.

Wniosek o wydanie formularza E106/E109/dokumentu S1

Formularze E 106, E 109, E 120, E 121/dokumenty S1 muszą być zarejestrowane w instytucji ubezpieczenia zdrowotnego w miejscu zamieszkania za granicą. Nie należy uzupełniać żadnej części formularza. Dopiero po tej rejestracji i otrzymaniu dodatkowego dokumentu potwierdzającego uprawnienia w danym kraju możliwe jest korzystanie z dostępnych tam świadczeń zdrowotnych.

Informacje dotyczące zasad udzielania świadczeń w poszczególnych krajach UE i EFTA

Ważne informacje i dokumenty niezbędne w przypadku korzystania ze świadczeń na terenie: Chorwacji, Francji, Hiszpanii, Holandii i Niemiec

CHORWACJA

Dializy
Lista placówek, w których chorwaccy świadczeniodawcy udzielają świadczeń w zakresie dializoterapii na podstawie EKUZ.

FRANCJA

• dokument Feuille de Soins
• dokument Feuille de Soins de Bucco Dentaire.
• dokument Feuille de soins pharmacien ou fournisseur.

Uwaga: wszystkie powyższe dokumenty muszą zostać podpisane przez ubezpieczonego w białym polu na dole strony, w rubryce „signature de l’assure”, czyli „podpis ubezpieczonego”[only-blind].[/only-blind][no-blind] – punkt 13 w poniższym wzorze.

[/no-blind]

W przypadku hospitalizacji, konieczne jest przedstawienie dokumentu otrzymanego od francuskiego świadczeniodawcy, potwierdzającego fakt opłacenia rachunku, np. „ATTESTATION DE PAIEMENT” , „QUITTANCE”.

HISZPANIA

dotyczy świadczeń udzielonych przed 01.06.2012 r.

Zgodnie z obowiązującymi w Hiszpanii przepisami z zakresu opieki zdrowotnej, jeżeli w czasie leczenia w państwowym zakładzie opieki zdrowotnej pacjent nie posiadał Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego lub świadczenie medyczne udzielone zostało w ramach prywatnej opieki zdrowotnej, zwrot kosztów przysługuje jedynie wówczas, gdy świadczenie zostało udzielone w celu ratowania życia.

W przypadku ubiegania się o refundację kosztów leczenia poniesionych w Hiszpanii, należy przedłożyć w Śląskim OW NFZ poza oryginałami zaleceń lekarskich, faktur oraz rachunków, dokumentację medyczną otrzymaną od hiszpańskiego świadczeniodawcy (przetłumaczoną przez tłumacza przysięgłego na język polski), z której wynikać będzie, że udzielone świadczenie spełniało kryteria świadczenia ratującego życie.

HOLANDIA

Hospitalizacja - leczenie specjalistyczne i szpitalne wymaga skierowania lekarza ogólnego. W nagłych przypadkach można zgłaszać się bezpośrednio do szpitala. Wówczas, w ciągu 48 godz. należy przekazać EKUZ (lub jego kopię) administracji szpitala i poprosić o niezwłoczne skontaktowanie się z lokalnym oddziałem funduszu ubezpieczeń zdrowotnych (AGIS).

NIEMCY

Transport sanitarny

• Należy przedstawić dokument stanowiący zlecenie wyjazdu karetki, np. „VERORDNUNG EINER KRANKENBEFÖRDERUNG".
• Przy dokonywaniu płatności za transport sanitarny realizowany przez Pogotowie Ratunkowe miasta Brandenburg an der Havel, konieczne jest wpisanie w tytule przelewu numeru rachunku/faktury wystawionej za transport. W przeciwnym razie Kasa Miejska może przesłać upomnienie/wezwanie do zapłaty (na podstawie pisma Stadt Brandenburg and er Havel).

Leki – dokument/recepta potwierdzająca zaordynowanie leku przez lekarza.

Opłaty, które nie podlegają refundacji

• Opłata kwartalna w wysokości 10 Euro, pobierana przez lekarza rodzinnego podczas pierwszej wizyty w danym kwartale. Podczas kolejnych wizyt u tego samego lekarza wystarczy okazać dowód poprzedniej zapłaty.
• Opłata za leczenie szpitalne - stała opłata w wysokości 10 Euro za każdy dzień pobytu w szpitalu, nie więcej niż za 28 dni w ciągu roku.

SZPITALE

1. UNIVERSITY HOSPITAL CENTRE RIJEKA

   Rijeka, Tome Strižića 3, 051/407-145

2. UNIVERSITY HOSPITAL CENTRE ZAGREB - INSTITUTE FOR DIALYSIS

   Zagreb, Kišpatićeva 12, 01/2388-888

3. SISTERS OF CHARITY HOSPITAL (ZAGREB) - INTERNAL CLINIC

   Zagreb, Vinogradska cesta 29, 01/3787-925

4. UNIVERSITY HOSPITA DUBRAVA - INTERNAL CLINIC

   Zagreb, Avenija Gojka Šuška 6, 01/2903-331

5. UNIVERSITY HOSPITAL MERKUR

   Zagreb, Zajčeva 19, 01/2431-390

6. UNIVERSITY HOSPITAL MERKUR - CLINIC FOR DIABETES, ENDOCRINOLOGY AND METABOLIC DISORDERS "VUK VRHOVEC"

   Zagreb, Dugi dol 4a, 01/2332-222

7. UNIVERSITY HOSPITAL FOR INFECTIOUS DISEASES "Dr. Fran Mihaljević"

   Zagreb, Mirogojska 8, 01/4603-222

8. UNIVERSITY HOSPITAL CENTRE OSIJEK - CLINIC FOR UROLOGY

   Osijek, J. Huttlera 4, 031/511-427

9. UNIVERSITY HOSPITAL CENTRE SPLIT - LOCATION FIRULE

   Split, Spinčićeva 1, 021/556-262

10. UNIVERSITY HOSPITAL CENTRE SPLIT - LOCATION KRIŽINE

    Split, Šoltanska 1, 021/557-203

11. GENERAL HOSPITAL BJELOVAR - DEPARTMENT FOR INTERNAL DISEASES

    Bjelovar, Mihanovićeva 8, 043/279-237

12. COUNTY HOSPITAL ČAKOVEC - CENTRE FOR HEMODIALYSIS

    Čakovec, I.G. Kovačića 1e, 040/375-414

13. GENERAL HOSPITAL - INTERNAL DEPARTMENT

    Dubrovnik, Roka Mišetića bb, 020/431-723

14. GENERAL HOSPITAL KARLOVAC - DEPARTMENT FOR INTERNAL DISEASES

    Karlovac, Andrije Štampara 3, 047/608-008

15. GENERAL HOSPITAL "DR. TOMISLAV BARDEK" KOPRIVNICA

    Koprivnica, Željka Selingera bb, 048/622-689

16. GENERAL COUNTY HOSPITAL NAŠICE

    Našice, Ul. bana J. Jelačića 6, 031/613-620

17. GENERAL HOSPITAL OGULIN

    Ogulin, Bolnička ulica 38, 047/819-700

18. GENERAL COUNTY HOSPITAL POŽEGA

    Požega, Osječka bb, 034/254-430

19. GENERAL COUNTY HOSPITAL POŽEGA - LOCATION PAKRAC

    Pakrac, Bolnička 68, 034/411-436/284

20. GENERAL HOSPITAL PULA

    Pula, Zagrebačka 30, 052/376-550/1

21. GENERAL HOSPITAL "DR. IVO PEDIŠIĆ" SISAK - DEPARTMENT FOR INTERNAL DISEASES

    Sisak, J.J. Strossmayera 59, 044/553-101

22. GENERAL HOSPITAL "DR. J. BENČEVIĆ" SLAVONSKI BROD

    Slavonski Brod, Andrije Štampara 42, 035/201-101

23. GENERAL HOSPITAL ŠIBENIK - KNIN COUNTY

    Šibenik, Stjepana Radića 83, 022/246200

24. GENERAL HOSPITAL VARAŽDIN

    Varaždin, I. Meštrovića bb, 042/393000

25. GENERAL HOSPITAL VARAŽDIN - LOCATION NOVI MAROF

    Novi Marof, Varaždinska 2, 042/406-211

26. GENERAL HOSPITAL VINKOVCI

    Vinkovci, Zvonarska 57, 032/370325

27. GENERAL HOSPITAL VIROVITICA

    Virovitica, Ljudevita Gaja 21, 033/721140

28. GENERAL HOSPITAL ZADAR

    Zadar, Bože Peričića 5, 023/211070

OŚRODKI ZDROWIA

1. COMMUNITY HEALTH CENTER METKOVIĆ

   Metković, A.Starčevića 12, 020/680-188, 020/681-644

2. COMMUNITY HEALTH CENTER KORČULA

   Korčula, Kalac bb, 020/711-137

3. COMMUNITY HEALTH CENTER ŽUPANJA

   Županja, Dr. Franje Račkog 32, 32 831 194

4. ISTRIAN COMMUNITY HEALTH CENTERS - LOCATION UMAG

   Umag, E. Pascalia 3 a, 052/223-667

5. ISTRIAN COMMUNITY HEALTH CENTERS - LOCATION LABIN

   Labin, Sv.Mikule br. 2, 052/223-667

6. COMMUNITY HEALTH CENTERS SPLIT - DALMATIA COUNTY - LOCATION IMOTSKI

   Imotski, Dr. Josipa Mladinova 20, 021/481-060

7. COMMUNITY HEALTH CENTERS SPLIT - DALMATIA COUNTY - LOCATION SUPETAR

   Imotski, Dr. Josipa Mladinova 20, 021/481-060

8. COMMUNITY HEALTH CENTERS SPLIT - DALMATIA COUNTY - LOCATION SINJ

   Sinj, Ramska bb, 021/481-060

9. COMMUNITY HEALTH CENTERS SPLIT - DALMATIA COUNTY - LOCATION MAKARSKA

   Makarska, Stjepana Ivičevića 2, 021/481-060

10. COMMUNITY HEALTH CENTERS SPLIT - DALMATIA COUNTY - LOCATION TROGIR

    Trogir, Alojzija Stepinca 17, 021/481-060

11. COMMUNITY HEALTH CENTERS ZAGREB - EAST

    Zagreb, Grižanska 4, 01/2350-117

12. COMMUNITY HEALTH CENTERS PRIMORJE-GORSKI KOTAR COUNTY - LOCATION MALI LOŠINJ

    Mali Lošinj, Priko 69, 051/666-001

13. COMMUNITY HEALTH CENTERS PRIMORJE-GORSKI KOTAR COUNTY - LOCATION RAB

    Rab, Banjol 20, 051/666-001

POLIKLINIKI

1. POLYCLINIC "SVETI DUH II"

   Zagreb, Sveti Duh 64, 01/6390 650

2. POLYCLINIC FOR INTERNAL MEDICINE AND DIALYSIS "B.BRAUN AVITUM"

   Zagreb, Hondlova 2, 01/2399 290

3. POLYCLINIC INTERDIAL

   Opatija, Riječka cesta 2a, 051/703 118

4. POLYCLINIC FOR HEMODIALYSIS - INTERNATIONAL DIALYSIS CENTERS

   Gospić, Kaniška 111, 053/ 617 200

5. POLYCLINIC FOR HEMODIALYSIS - INTERNATIONAL DIALYSIS CENTERS

   Zabok, Bračak 8a, 049/204 810

6. POLYCLINIC FOR DIALYSIS "FRESENIUS MEDICAL CARE"

   Đakovo, Petra Preradovića 2, 031/810 640

7. POLYCLINIC REDIAL

   Omišalj, Poje 1, 051/841 896

Rejestracja formularzy serii E100/dokumentów S1

Osoby wykonujące pracę lub działalność na własny rachunek w państwie członkowskim UE/EFTA, podlegają przepisom z zakresu zabezpieczenia społecznego obowiązującym w państwie, w którym wykonują pracę lub działalność gospodarczą. Ustawodawstwu temu podlegają także członkowie ich rodzin. Fakt posiadania obywatelstwa polskiego lub zamieszkiwania w Polsce nie przesądza o uprawnieniach do opieki zdrowotnej na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia.

Osoba podlegająca ustawodawstwu innego państwa członkowskiego, która zamieszkuje w Polsce lub członkowie jej rodziny zamieszkujący w Polsce, powinni otrzymać z instytucji właściwej innego państwa UE/EFTA dokument potwierdzający uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej - Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego lub jeden z formularzy serii E100/dokumentów S1.

Uwaga:

• osoby wykonujące pracę lub działalność gospodarczą w kilku państwach członkowskich powinny zgłosić się do instytucji ubezpieczenia społecznego w państwie zamieszkania w celu ustalenia właściwego ustawodawstwa, tj. rozstrzygnięcia, przepisy którego państwa mają do niej zastosowanie; w Polsce jest to ZUS,
• osoby podlegające ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ z tytułu pobieranego świadczenia emerytalnego/rentowego oraz wykonujące pracę lub działalność gospodarczą w innym państwie członkowskim powinny zgłosić się do właściwego oddziału NFZ w celu ustalenia właściwego ustawodawstwa tj. rozstrzygnięcia, przepisy którego państwa mają do niej zastosowanie.

Rodzaje rejestrowanych formularzy

E 106/dokument S1

• dla osób mieszkających w Polsce, a pracujących lub prowadzących działalność na własny rachunek w innym Państwie Członkowskim,
• dla członków rodziny osoby bezrobotnej zamieszkującej w innym kraju członkowskim, którzy mieszkają w Polsce

W celu otrzymania poświadczeń do formularza E 106/dokumentu S1 należy złożyć ww. formularze oraz wypełnić oświadczenie dotyczące zgłaszanych członków rodziny wraz z dokumentami potwierdzającymi wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ, dla członków rodziny (dzieci, wnuków) w wieku od 18 do 26 lat zaświadczenie ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki lub legitymację szkolną/studencką.

Uwaga: od stycznia 2009 r. bezrobotni zarejestrowani w Urzędzie Pracy podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, nawet jeśli posiadają status członka rodziny i nie mogą być wskazani na oświadczeniu jako osoby uprawnione.

E 109/dokument S1

• dla członków rodziny pracownika lub osoby prowadzącej działalność na własny rachunek w innym Państwie Członkowskim, którzy zamieszkują na stałe na terenie Rzeczypospolitej Polskiej.

W celu otrzymania poświadczenia do formularza E109/dokumentu S1 należy przedłożyć ww. formularz oraz wypełnić oświadczenie dotyczące zgłaszanych członków rodziny, a także dokument potwierdzający wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ. W przypadku zgłaszanych członków rodziny (dzieci i wnuków) w wieku od 18 do 26 lat, konieczne jest załączenie zaświadczenia ze szkoły/uczelni, i potwierdzającego kontynuowanie nauki lub legitymacji szkolnej/studenckiej.

E 120/dokument S1

• dla osób ubiegających się o przyznanie emerytury lub renty w innym państwie członkowskim i dla członków ich rodziny zamieszkujących w Polsce.

E 121/dokument S1

• dla osób pobierających wyłącznie emeryturę lub rentę wypłacaną przez instytucje ubezpieczeniowe innych krajów członkowskich i dla członków ich rodziny zamieszkujących w Polsce.

W celu otrzymania poświadczenia na podstawie formularza E 121/dokumentu S1 należy przedłożyć ww. formularz, wypełnić oświadczenie dotyczące zgłaszanych członków rodziny oraz oświadczenie o pobieranych świadczeniach emerytalno–rentowych.

Ponadto należy dołączyć dokument potwierdzający zamieszkanie w Polsce tj.

• dla obywatela RP – dowód osobisty,
• dla obywatela UE – zaświadczenie potwierdzające rejestrację pobytu obywatela UE.

[no-blind]

DO POBRANIA

[/no-blind] [no-blind]Oświadczenie dotyczące pobieranych świadczeń emerytalno-rentowych
[/no-blind] [no-blind]Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej[/no-blind]