Wypadek przy pracy lub choroba zawodowa

Formularz E123/Dokument DA1
potwierdza prawo do świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia skutków wypadku lub choroby zawodowej osób ubezpieczonych w jednym z państw członkowskich UE/EFTA. Formularz ten wydaje się osobie, będącej pracownikiem najemnym lub prowadzącym działalność na własny rachunek, która uległa wypadkowi przy pracy lub zapadła na chorobę zawodową i spełnia wymogi określone w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 oraz dla krajów EFTA w Rozporządzeniu (EWG) nr 1408/71 i 574/72.

Podstawą do rozliczenia świadczeń z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej na terenie RP jest poświadczenie wydane przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie przedłożonego formularza E-123/dokumentu DA1 - zakres przysługujących świadczeń zostaje określony indywidualnie, poświadczenie jest wystawione w języku polskim i dotyczy leczenia skutków wypadku przy pracy;

Wzór E123

Dokument DA1

  

Uprawnieni do świadczeń

Ubezpieczenie zdrowotne oparte jest w szczególności na zasadach równego traktowania oraz solidarności społecznej, zapewnieniu ubezpieczonemu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej i wyboru świadczeniodawców spośród tych, którzy zawarli umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych są:

Osoby podlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego

Większość Polaków podlega obowiązkowi ubezpieczenia z tytułu np. zatrudnienia, prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pozarolniczej działalności gospodarczej. Ustawa wymienia kilkadziesiąt grup osób podlegających obowiązkowi ubezpieczenia.

Ubezpieczeni dobrowolnie

Osoby, które mogą ubezpieczyć się dobrowolnie, to osoby, które np. zarabiają wyłącznie na podstawie umów o dzieło, pracownicy przebywający na urlopie bezpłatnym, osoby, które zawiesiły działalność gospodarczą.

Członkowie rodziny osoby ubezpieczonej

Osoba ubezpieczona ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia nieubezpieczonych członków rodziny, spełniających warunki do zgłoszenia na podstawie zapisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Członkiem rodziny w świetle przepisów ustawy jest:

• dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej; do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
• małżonek,
• krewny wstępny pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Uczniowie i studenci mogą być zgłoszeni przez rodziców, dziadków lub opiekunów prawnych do ubezpieczenia jako członkowie rodziny nie dłużej niż do ukończenia 26 roku życia. Po tym czasie, o ile nie są ubezpieczeni z żadnego innego tytułu, powinni powiadomić szkołę lub uczelnię, która zobowiązana jest zgłosić ich do ubezpieczenia w NFZ.

Od stycznia 2009 r. bezrobotni zarejestrowani w Urzędzie Pracy podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, nawet jeśli posiadają status członka rodziny, o ile nie są ubezpieczeni z innego tytułu.

Osoby uprawnione do świadczeń na podstawie decyzji samorządu

Uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych są osoby nieubezpieczone spełniające określone kryterium dochodowe (o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej), posiadające obywatelstwo polskie i mieszkające w Polsce, uprawnione do świadczeń na podstawie decyzji wójta/burmistrza, prezydenta gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania.

Decyzja jest wydawana:

• na wniosek samego zainteresowanego,
• na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczeń w stanie nagłym.

Decyzja może być również wydawana:

• na wniosek oddziału wojewódzkiego NFZ,
• przez wójta/burmistrza, prezydenta gminy z urzędu.

Decyzja jest ważna od dnia złożenia wniosku lub od dnia, w którym udzielono świadczeń. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji przysługuje nie dłużej niż przez 90 dni.

Osoby do ukończenia 18 roku życia, kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu

Uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych są osoby, które posiadają obywatelstwo polskie i mieszkają w Polsce, nieubezpieczone z innego tytułu, które nie ukończyły 18 roku życia oraz kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu.

Osoby ubezpieczone w innym kraju UE

Uprawnionymi do świadczeń w Polsce są także obywatele Unii Europejskiej, jeśli w swoim kraju są ubezpieczeni w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Świadczenia zdrowotne są im udzielane na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych.

Osoby uprawnione do występowania z wnioskiem o refundację

• osoby ubezpieczone w NFZ;
• przedstawiciele ustawowi pacjentów w przypadku dzieci do lat 18 i osób ubezwłasnowolnionych;
• spadkobiercy po przedstawieniu postanowienia o stwierdzeniu nabycia spadku.

Potwierdzanie prawa do świadczeń

Zgodnie z art. 50 i art. 240 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. z 2008 r. Dz. U. nr 164 poz. 1027) świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązany przedstawić kartę ubezpieczenia zdrowotnego lub inny dokument potwierdzający uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W przypadku stanu nagłego powyższy dokument może zostać przedstawiony w innym czasie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, o ile chory nadal przebywa w szpitalu. Jeżeli przedstawienie dokumentu w powyższym terminie nie jest możliwe, dokument ten może być przedstawiony w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.
W razie nie przedstawienia dokumentu w terminach określonych w ustawie świadczenie zostaje udzielone na koszt świadczeniobiorcy.

Osoby ubezpieczone i członkowie ich rodzin

W przypadku osób ubezpieczonych i zgłoszonych do ubezpieczenia członków ich rodzin, prawo do świadczeń zdrowotnych wygasa:

• po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego (np. w wyniku rozwiązania umowy o pracę, rozpoczęcia urlopu bezpłatnego, zaprzestania prowadzenia działalności gospodarczej lub jej zawieszenia zgodnie z obowiązującymi przepisami, zaprzestania pobierania renty, wyrejestrowania z urzędu pracy) lub rozwiązania zawartej z Oddziałem NFZ umowy dobrowolnego ubezpieczenia;
• po upływie 90 dni od dnia ustania ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ w związku z zawieszeniem prawa do renty socjalnej (art. 72 ust. 2);
• po upływie 4 miesięcy od zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów/ studentów dla osób, które ukończyły szkołę średnią lub wyższą.

Szczególne uprawnienia

Dotyczą np. osób, które po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia:

• starają się o przyznanie renty lub emerytury;
• pobierają zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny lub macierzyński.

Osoby te oraz ich członkowie rodziny zachowują prawo do świadczeń w okresie toczącego się postępowania o przyznanie renty lub emerytury oraz w okresie wypłacania im ww. świadczeń pieniężnych.

Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń:

Zgodnie z art. 240 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych "Do czasu wydania ubezpieczonemu karty ubezpieczenia zdrowotnego, dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne."

W szczególności jest nim:
dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę:

• druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydany przez pracodawcę
• aktualne zaświadczenie z zakładu pracy
• legitymacja ubezpieczeniowa z aktualną datą i pieczątką pracodawcy

dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:

• druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne

dla osoby ubezpieczonej w KRUS:

• zaświadczenie lub legitymacja wydane przez KRUS wraz z dowodem wpłaty składki (zdrowotnej) za ostatni kwartał

dla emerytów i rencistów:

• legitymacja emeryta/rencisty
• zaświadczenie z ZUS lub KRUS
• aktualny odcinek emerytury lub renty

dla osoby zarejestrowanej jako bezrobotna:

• aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego

dla osoby dobrowolnie ubezpieczonej:

• umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej

dla członka rodziny ubezpieczonego:

• dowód opłacenia składki przez głównego płatnika oraz dowód zgłoszenia do ubezpieczenia członka rodziny (np. druki: ZUS RMUA + ZUS ZCZA lub ZUS ZCNA)
• legitymacja rodzinna z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy
• aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę

dla uczniów powyżej 18 roku życia i studentów:

• dokumenty jak dla innych członków rodziny oraz aktualna legitymacja uczniowska lub studencka

dla nieubezpieczonych, spełniających określone kryteria dochodowe:

• decyzja wójta/burmistrza, prezydenta gminy, ważna w okresie wskazanym w decyzji nie dłużej niż 90 dni

dla osób ubezpieczonych w krajach UE/EFTA, uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji:

• poświadczenie wydane przez NFZ - w przypadku zamieszkiwania na terenie RP
• Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EHIC) lub Certyfikat Tymczasowo Zastępujący Kartę EKUZ, wydane przez inny niż Polska kraj członkowski UE/EFTA.

Uwaga: Ważne jest, aby dowód ubezpieczenia był aktualny na czas udzielenia świadczenia.

Pełen zakres świadczeń

Poświadczenia

Zgodnie z art. 52 ust. 1 Ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, w celu korzystania ze świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, Oddział Wojewódzki Funduszu wydaje dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, zwany dalej „poświadczeniem”. Poświadczenie zawiera następujące dane:

1. imiona i nazwisko;
2. datę urodzenia;
3. numer PESEL, a w przypadku gdy osobie, o której mowa w ust. 1, nie nadano tego numeru - serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych;
4. adres miejsca zamieszkania;
5. nazwę instytucji zagranicznej, na koszt której będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej;
6. adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
7. zakres świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących uprawnionemu w rozumieniu przepisów o koordynacji;
8. okres przysługiwania świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
9. numer poświadczenia.

Poświadczenie E106/ Dokument S1 jest to zaświadczenie dotyczące uprawnień do świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego dla osób zamieszkałych w państwie innym, niż państwo właściwe. Poświadczenie to potwierdza prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych w kraju, w którym pacjent zamieszkuje. Jest ono również wystawiane członkom rodziny uprawnionego, jeżeli nie posiadają prawa do ubezpieczenia zdrowotnego w kraju zamieszkania z innego tytułu. Pacjentom legitymującym się poświadczeniem formularza E106 przysługuje pełny zakres świadczeń zdrowotnych na takich samych zasadach jakie obowiązują w ramach ubezpieczenia powszechnego w NFZ.

Poświadczenie E109/ Dokument S1 wydawane jest członkom rodziny pracownika, którzy mieszkają w państwie członkowskim innym niż państwo zamieszkania głównego ubezpieczonego. Osobom uprawnionym przysługuje pełny zakres świadczeń zdrowotnych na takich samych zasadach jakie obowiązują w ramach ubezpieczenia powszechnego w NFZ.

Poświadczenie E121/ Dokument S1 otrzymują osoby uprawnione (emeryt/rencista), które pobierają świadczenia emerytalne lub rentowe z państwa lub państw członkowskich, a zamieszkują w innym państwie członkowskim. Osobom tym przysługuje pełny zakres świadczeń zdrowotnych na takich samych zasadach jakie obowiązują w ramach ubezpieczenia powszechnego w NFZ.

Wzór poświadczenia:

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego - EKUZ

UWAGA - od 1 maja 2010r. obowiązują nowe wnioski o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego.

Od 1 stycznia 2006 r. dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w krajach UE/EFTA, niezbędnych podczas pobytu w innym państwie, uwzględniając rodzaj tych świadczeń i przewidywany czas pobytu, na zasadach w tych krajach obowiązujących jest Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego – EKUZ, która zastąpiła obowiązujące do 31 grudnia 2005 r. formularze E 111.

EKUZ wydawana jest na wniosek świadczeniobiorcy na podstawie załączonych dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń.

Wniosek należy wypełnić dla każdej osoby oddzielnie wskazując m.in. cel wyjazdu, kraj, okres planowanego pobytu oraz sposób odbioru karty.

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego EKUZ może być wydana na podstawie wniosku złożonego osobiście lub przez osobę upoważnioną.

Karta EKUZ na podstawie złożonego wniosku może być odebrana osobiście lub przez osobę upoważnioną lub przesłana na adres wskazany we wniosku.

W związku z powyższym, zainteresowana osoba może wypełnić i podpisać wniosek osobiście lub może upoważnić osobę trzecią do złożenia wniosku i odebrania karty EKUZ.

W przypadku, gdy pracodawca wnioskuje o wydanie karty EKUZ dla pracownika niezbędne jest przedstawienie upoważnienia do złożenia wniosku i odebrania EKUZ lub złożenie wniosku czytelnie podpisanego przez pracownika, ze wskazanym adresem, gdzie karta ma być przesłana.

Wymagane dokumenty

W celu otrzymania Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) należy złożyć wniosek oraz dokument potwierdzający aktualne ubezpieczenie zdrowotne, którym może być:

• Pracownicy - druk ZUS RMUA lub zaświadczenie wystawione przez płatnika składek,
• Osoby prowadzące działalność na własny rachunek - ostatni dowód wpłaty na ubezpieczenie zdrowotne,
• Osoby bezrobotne - zaświadczenie z Urzędu Pracy, zawierające informację o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego,
• Emeryci - aktualny odcinek emerytury,
• Renciści - aktualny odcinek renty oraz legitymacja rencisty,
• Osoby posiadające umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne z Narodowym Funduszem Zdrowia - dowód wpłaty ostatniej składki na ubezpieczenie zdrowotne,
• Członkowie rodziny (wszystkie niżej wymienione dokumenty łącznie):
  • dokument potwierdzający uprawnienia do świadczeń osoby ubezpieczonej,
  • zgłoszenie do ubezpieczenia członka rodziny (ZUS ZCNA, ZUS ZCZA lub zaświadczenie od pracodawcy),
  • w przypadku osób, które ukończyły 18 rok życia dodatkowo dokument potwierdzający kontynuację nauki lub niepełnosprawność.

Wzór zaświadczenia, który może być wykorzystany przez płatnika składek w celu potwierdzenia ubezpieczenia zdrowotnego.

W przypadku osób nieubezpieczonych uprawnionych do świadczeń:

• spełniających kryteria dochodowe - decyzja wójta/ burmistrza/ prezydenta gminy,
• kobiet w ciąży – zaświadczenie lekarskie,
• dzieci do 18 roku życia – dokument potwierdzający tożsamość i wiek.

Dodatkowo, w zależności od rodzaju wyjazdu należy złożyć:

• Uczniowie oraz studenci uczący się na terytorium innego państwa członkowskiego
  • Zaświadczenie z uczelni zawierające następujące informacje:
    • Imię i nazwisko studenta;
    • Informację o oddelegowaniu na studia do innego państwa członkowskiego (jeśli wyjazd jest organizowany przez polską uczelnię) lub informację, że dana osoba została przyjęta na studia na uczelnię w innym Państwie Członkowskim;
    • Okres na jaki student zostaje oddelegowany na studia na uczelni w innym Państwie Członkowskim lub terminy trwania semestrów (lub roku akademickiego);

Uwaga: Wyjazd na uczelnie w charakterze wolnego słuchacza lub podjęcie nauki w szkole językowej nie uprawnia do otrzymania statusu studenta w rozumieniu przepisów o koordynacji. Jeżeli student jest pracownikiem lub osobą prowadzącą działalność na własny rachunek i z tego tytułu podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ, otrzyma EKUZ zgodnie z ogólnymi zasadami dotyczącymi wydawania EKUZ dla pracowników i osób prowadzących działalność na własny rachunek.

EKUZ dla uczących się za granicą - strona Centrali NFZ

• Pracownicy oddelegowani do pracy w innym państwie Unii Europejskiej (UE) i EFTA:
  • Od 01-05-2010 r. formularz A1 potwierdzony przez ZUS w przypadku oddelegowania do krajów UE
  • Formularz E 101 lub E 102 potwierdzony przez ZUS w przypadku oddelegowania do krajów EFTA
• Osoby bezrobotne pobierające zasiłek dla bezrobotnych, udające się do innego państwa członkowskiego w celu poszukiwania tam pracy:
  • Formularz E 303 potwierdzony przez Powiatowy Urząd Pracy - od 01-05-2010 r. formularz U2
• Pracownicy transportu międzynarodowego:
  • Formularz A1 potwierdzony przez ZUS w przypadku oddelegowania do krajów UE
  • Dokument potwierdzający zatrudnienie w charakterze pracownika transportu międzynarodowego
  • Oświadczenie pracodawcy zatrudniającego pracowników transportu międzynarodowego w sprawie wystąpienia o E101 (od 1 maja 2010 r. tylko w odniesieniu do EFTA)

Okres ważności EKUZ

1. Wyjazd turystyczny
   Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego wydawana jest dla:
   • Pracownika i osoby prowadzącej działalność na własny rachunek oraz członków ich rodzin - na 2 miesiące licząc od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, za który została zapłacona składka,
   • Emeryta - maksymalnie do 5 lat,
   • Rencisty - na okres przyznanego świadczenia, jednak nie dłużej niż na 5 lat,
   • Członków rodziny emeryta i rencisty - 2 miesiące licząc od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, za który została zapłacona składka przez ubezpieczonego,
   • Osób bezrobotnych ubezpieczonych przez Urząd Pracy i członków ich rodzin - do 30 dni od daty wydania zaświadczenia z Urzędu Pracy.
2. Wyjazd w celu podjęcia nauki, pracy lub poszukiwania pracy
   • Uczniowie oraz studenci uczący się na terytorium innego państwa członkowskiego - do końca bieżącego semestru,
   • Pracownicy oddelegowani do pracy w innym państwie Unii Europejskiej – zgodnie z formularzem A1,
   • Pracownicy oddelegowani do pracy w innym państwie EFTA – zgodnie z formularzem E 101 lub E 102,
   • Osoby bezrobotne pobierające zasiłek dla bezrobotnych, udające się do innego państwa członkowskiego w celu poszukiwania tam pracy - zgodnie z formularzem E 303, od 01-05-2010 r. zgodnie z formularzem U2
   • Pracownicy transportu międzynarodowego w innym państwie Unii Europejskiej – od 01-05-2010 r. zgodnie z formularzem A1,
   • Pracownicy transportu międzynarodowego w innym państwie EFTA - do 6 miesięcy licząc od miesiąca, w którym został złożony Wniosek.

Uwaga: Fakt posiadania obywatelstwa polskiego lub zamieszkiwania w Polsce nie przesądza o uprawnieniach do opieki zdrowotnej na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia. Z chwilą podjęcia pracy lub rozpoczęcia działalności na własny rachunek w innym Państwie Członkowskim podlegamy ubezpieczeniom społecznym, zdrowotnym tego państwa, na którego terytorium jest wykonywana praca. W takim przypadku posługiwanie się Europejską Kartą Ubezpieczenia Zdrowotnego wydaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest niezgodne z prawem.

Zagubienie EKUZ

Osoba, która zgubiła EKUZ, a wyjeżdża za granicę może na podstawie oświadczenia uzyskać Certyfikat Tymczasowo Zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego. Certyfikat ten daje takie same uprawnienia, jak Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego

Pracownicy oddelegowani do pracy w innym kraju UE/EFTA

Pracodawca powinien Oddziałowi Wojewódzkiemu NFZ, właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania pracownika, przekazać następujące dokumenty:

1. Wnioski o wydanie EKUZ lub wykaz pracowników, którzy wykonują na ich rzecz pracę w innym państwie członkowskim (ze wskazaniem, o jakie państwo w danym przypadku chodzi) jako pracownicy oddelegowani oraz wykaz zawierający dane członków rodziny zgłoszonych przez pracownika do ubezpieczenia zdrowotnego, którzy towarzyszą mu w państwie oddelegowania.
2. Wykaz ten powinien zawierać co najmniej:
   • imiona i nazwiska pracownika i członków rodziny,
   • numery PESEL pracownika i członków rodziny,
   • aktualny adres miejsca zamieszkania pracownika w Polsce,
   • państwo, do którego pracownik został oddelegowany,
   • okres oddelegowania.
3. W przypadku oddelegowania do pracy w państwach UE odpowiedni formularz A1 wydawany przez właściwy ZUS zaświadczający, że do pracowników tych w okresie oddelegowania stosowane jest nadal polskie ustawodawstwo z zakresu zabezpieczenia społecznego, w tym z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.
4. W przypadku oddelegowania do pracy w państwach EFTA odpowiednie formularze E 101/E 102 wydawane przez właściwy ZUS zaświadczające, że do pracowników tych w okresie oddelegowania stosowane jest nadal polskie ustawodawstwo z zakresu zabezpieczenia społecznego, w tym z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.
5. Informację dotyczącą pracodawcy (imię i nazwisko lub nazwa pracodawcy, adres zamieszkania lub siedziba pracodawcy, telefon kontaktowy do osoby wyznaczonej przez pracodawcę).
6. W przypadku, gdy formularz A1 lub E 101/E 102 został wystawiony na okres dłuższy niż 12 miesięcy, pracownik może wnioskować do Oddziału NFZ o wydanie dokumentu S1 lub formularza E106.

Pracownicy transportu międzynarodowego:

1. Wnioski o wydanie EKUZ lub wykaz pracowników pracujących w charakterze pracowników transportu międzynarodowego w innym państwie EFTA;
2. Dokument potwierdzający zatrudnienie w charakterze pracownika transportu międzynarodowego w innym państwie EFTA;
3. Oświadczenie pracodawcy zatrudniającego pracowników transportu międzynarodowego w sprawie wystąpienia o E101 (od 1 maja 2010 r. tylko w odniesieniu do EFTA)

Sposób złożenia wniosku:

Wniosek można złożyć:

• Osobiście lub poprzez osobę upoważnioną. (Upoważnienie oprócz imienia, nazwiska, numeru PESEL i podpisu osoby upoważniającej powinno zawierać imię, nazwisko oraz numer dokumentu ze zdjęciem, którym legitymować się będzie osoba upoważniona);
• Przesyłając wniosek wraz z dokumentami pocztą na adres:
  Śląski OW NFZ
  ul. Kossutha 13
  40-844 Katowice
• Przesyłając zeskanowane dokumenty wraz z podpisanym wnioskiem na adres e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
• Przesyłając wniosek faksem na nr 032 254 18 94 – należy jednak wówczas odebrać EKUZ osobiście w związku z koniecznością potwierdzenia tożsamości wnioskującego.

Kompletne wnioski składane osobiście realizowane są w dniu przedłożenia.

DO POBRANIA

1. Wnioski o wydanie EKUZ dla ubezpieczonych i świadczeniobiorców
2. Wzór zaświadczenia, który może być wykorzystany przez płatnika składek w celu potwierdzenia ubezpieczenia zdrowotnego
3. Oświadczenie pracodawcy zatrudniającego pracowników transportu międzynarodowego w sprawie wystąpienia o E101 (od 1 maja 2010 r. tylko w odniesieniu do EFTA)
4. Upoważnienie do złożenia wniosku o EKUZ przez osobę trzecią
5. ZAŚWIADCZENIE o okresach podlegania i opłacenia składek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne z KRUS
6. Informacja w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadaczy EKUZ PL

Brak dokumentu uprawniającego do świadczeń

W przypadku braku dokumentu potwierdzającego uprawnienia, świadczeniodawca powinien postąpić zgodnie z art. 50 oraz art. 53 Ustawy z dnia 27.08.2004 roku o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r.,  nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)

Leczenie planowane

Formularz E112/ Dokument S2 jest indywidualną zgodą instytucji właściwej na pokrycie kosztów leczenia ściśle określonego świadczenia medycznego, czyli leczenia planowego w innym państwie członkowskim. Leczenie planowe wymaga zgody właściwej instytucji państwa w której dany obywatel jest ubezpieczony na wyjazd do innego państwa członkowskiego w celu podjęcia tam leczenia.

Formularz E112/ Dokument S2

• nie podlega rejestracji w NFZ,
• uprawnia do świadczeń planowych wskazanych przez instytucję właściwą uprawnionego – na formularzu mogą być wymienione np. świadczeniodawca, jednostka chorobowa, rodzaj świadczeń lub może być wybrany pełen zakres świadczeń,
• uprawniony przedstawia S2 lub E112 bezpośrednio świadczeniodawcy,
• w przypadku posiadania przez uprawnionego EKUZ/Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ, oraz formularza E112/dokumentu przenośnego S2 świadczenie należy rozliczyć na podstawie formularza E112/dokumentu przenośnego S2 jeśli świadczenie mieści się w zakresie świadczeń na jaki został wydany,
• osoba korzystająca w Polsce z zaplanowanych zabiegów nie posiadając formularza E 112/ Dokumentu S2, jest traktowana jako pacjent prywatny, a zatem jest zobowiązana do pokrycia pełnych kosztów leczenia.

UWAGA:
brytyjskie dokumenty S2 dotyczące porodu i macierzyństwa – „maternity care and delivery” uprawniają do wszystkich świadczeń udzielonych matce związanych z macierzyństwem i porodem oraz do świadczeń udzielonych dziecku w okresie 15 tygodni od porodu, jeśli do S2 jest dołączona pisemna zgoda instytucji właściwej.

Poniżej znajdują się wzory formularzy E112 w języku polskim, angielskim, niemieckim oraz francuskim.

Wzór E112 w języku polskim
Wzór E112 w języku angielskim
Wzór E112 w języku niemieckim
Wzór E112 w języku francuskim

Wzór dokumentu S2

  

Kontakt z Wydziałem Współpracy Międzynarodowej

Kontakt z Wydziałem Współpracy Międzynarodowej Śląskiego OW NFZ

Śląski OW NFZ
ul. Kossutha 13
40-844 Katowice

Rozliczanie świadczeń udzielonych pacjentom z krajów UE/EFTA

Tel. 32/ 735 17 65
32/ 735 16 25
32/ 735 16 26
32/ 735 17 63
32/ 735 15 67

Fax 32/ 735 17 29, 32/ 735 16 43

Zasady postępowania świadczeniodawcy wobec pacjenta z kraju UE/EFTA

Aby możliwe było rozliczenie świadczeń udzielonych pacjentom z krajów UE/EFTA przez NFZ, konieczne jest spełnienie kilku podstawowych warunków i postępowanie zgodnie z ustalonymi zasadami, gdyż nie w każdej sytuacji świadczenia mogą być sfinansowane przez NFZ. Czasami obowiązek zapłaty spoczywa na pacjencie.

Aby świadczenie wykonane na rzecz pacjenta z terenu UE/EFTA mogło być rozliczone na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, muszą zostać spełnione następujące warunki:

1. świadczenie musi być objęte umową z NFZ
2. pacjent powinien przedstawić dokument potwierdzający prawo do świadczeń
3. rozliczenie z NFZ powinno być zgodne z ustaloną procedurą

Świadczenie musi być objęte umową z NFZ

Podstawą refundacji kosztu świadczenia jest umowa z NFZ na konkretny zakres świadczeń. Jeżeli świadczeniodawca nie ma umowy z NFZ na realizację świadczenia potrzebnego pacjentowi, to należy:

• poinformować pacjenta, że niemożliwe będzie sfinansowanie świadczenia w ramach przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
• przekazać mu informację, że brak refundacji wynika z braku umowy na realizację określonych świadczeń,
• wskazać świadczeniodawcę, który ma podpisaną umowę z NFZ na wykonanie potrzebnego świadczenia lub skierować go po informację w tej sprawie do Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

W sytuacji gdy pacjent nie posiadający wymaganego dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie zgłosi się w celu skorzystania z pomocy lekarza, należy także poinformować pacjenta o fakcie posiadania lub nieposiadania umowy z NFZ.

Informacja ta jest niezbędna ponieważ pacjent po powrocie do swojego kraju może ubiegać się o refundację poniesionych kosztów leczenia w Polsce po przedstawieniu faktur/rachunków.

W sytuacji gdy świadczeniodawca nie posiada odpowiedniej umowy z NFZ, a pacjent przedstawi rachunki/faktury wystawione przez świadczeniodawcę nie związanego odpowiednią umową, refundacja kosztów leczenia jest niemożliwa. Brak umowy z NFZ w zakresie danego świadczenia uniemożliwia jego refundację.

Jeżeli pacjent mimo wszystko zdecyduje się na skorzystanie ze świadczeń, których nie obejmuje umowa świadczeniodawcy z NFZ, rozliczenie za świadczenia odbywa się według cennika ustalonego przez świadczeniodawcę.

Pacjent powinien przedstawić dokument potwierdzający jego uprawnienia

Obowiązkiem pacjenta jest przedstawienie odpowiedniego dokumentu potwierdzającego jego uprawnienia do świadczeń zdrowotnych, ważnego w czasie udzielania świadczeń. W przypadkach określonych w Ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych prawo do świadczeń może zostać zweryfikowane również elektronicznie.

Poniżej zamieszczono wzory dokumentów obowiązujących w ramach przepisów o koordynacji z UE/EFTA z podziałem na zakres świadczeń, jaki przysługuje na ich podstawie:

EKUZ lub certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ

Na podstawie ww. dokumentów, pacjent ma prawo do uzyskania rzeczowych świadczeń zdrowotnych niezbędnych podczas pobytu w Polsce, uwzględniając rodzaj tych świadczeń i przewidywany czas pobytu. O tym, jakie świadczenia są dla danej osoby niezbędne według powyższych kryteriów, decyduje lekarz w państwie pobytu.

Celem leczenia jest umożliwienie pacjentowi kontynuowanie pobytu, bez konieczności wcześniejszego powrotu do własnego kraju z powodu choroby. O niezbędności świadczenia decyduje każdorazowo lekarz udzielający świadczenia

• Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ)
• Certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ

Uwaga: w sytuacji, w której warunki i miejsce udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniodawcę uniemożliwiają wykonanie kserokopii dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji dopuszczalne jest sporządzenie odręcznego odpisu danych z Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ. Odpis, będący pisemną kopią oryginału EKUZ lub Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ, musi bezwzględnie zawierać wszystkie informacje znajdujące się na oryginale oraz być opatrzony pieczęcią Świadczeniodawcy. Rozwiązanie to może być zastosowane jedynie w wyjątkowych sytuacjach. W przypadku popełnienia błędu konieczne może okazać się poniesienie kosztów wykonanego świadczenia oraz wystawienie dokumentów korygujących do pierwotnego formularza E125PL. Dokument musi być sporządzony w sposób czytelny, pismem drukowanym, umożliwiającym odczytanie danych zawartych w odpisie.

Ponadto odpis musi być opatrzony klauzulą: "Potwierdzam zgodność danych w odpisie z danymi zawartymi w dokumencie oryginalnym" wraz z podaniem przyczyny, datą i miejscem sporządzenia odpisu oraz z podpisem osoby sporządzającej odpis dokumentu.

Dokument przenośny DA1/Formularz E123, Dokument przenośny S2/Formularz E112

Jeśli osoba przyjechała do Polski w celu odbycia planowego leczenia, powinna posiadać:

• S2/E112 - dotyczy zaplanowanych świadczeń.
• DA1/E123 - potwierdza prawo do świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia skutków wypadku lub choroby zawodowej osób ubezpieczonych w jednym z państw członkowskich UE/EFTA. Formularz ten wydaje się osobie, będącej pracownikiem najemnym lub prowadzącym działalność na własny rachunek, która uległa wypadkowi przy pracy lub zapadła na chorobę zawodową i spełnia wymogi określone w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 oraz dla krajów EFTA w Rozporządzeniu (EWG) nr 1408/71 i 574/72. Dokument DA1/formularz E123 wydany „w celu zamieszkania” podlega rejestracji

W celu rozliczenia kosztów świadczeń z NFZ, konieczne jest każdorazowo przedstawienie kserokopii wymienionego powyżej dokumentu uprawniającego pacjenta do uzyskania świadczeń zdrowotnych w Polsce. (§23 ust. 5 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej).

Poświadczenie dokumentu przenośnego S1/formularzy: E106, E109, E121

Jeśli osoba zamieszkuje na terytorium Polski, powinna posiadać poświadczenie uprawniające do pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych. Podstawą uzyskania poświadczenia jest złożenie w Funduszu jednego z formularzy:

• S1/E106 - przysługuje osobom mieszkających w Polsce, a pracującym lub prowadzącym działalność na własny rachunek w innym Państwie Członkowskim, jak również członkom rodziny osoby bezrobotnej zamieszkującej w innym kraju członkowskim, którzy mieszkają w Polsce
• S1/E109 - przysługujący członkom rodziny zamieszkującym w innym państwie członkowskim niż główny ubezpieczony
• S1/E121 - przysługujący emerytom i rencistom

Uprawnieni posiadający wymienione poświadczenia formularzy serii E nie mogą posługiwać się innymi dokumentami np. EKUZ (mogą się nią wyłącznie posługiwać w innych – niż Polska - krajach UE/EFTA) lub kartą ubezpieczenia zdrowotnego (karta chipowa), wydaną przez Śląski OW NFZ.

Uprawnieni na podstawie formularzy serii E są wykazywani do rozliczenia w ramach przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Uwaga: osoby z krajów UE/EFTA, które okazują poświadczenie uzyskane z Funduszu nie muszą posiadać nadanego numeru PESEL.

Rozliczenie z NFZ powinno być zgodne z ustaloną procedurą

Strona Centrali NFZ
Świadczenia udzielone na podstawie przepisów o koordynacji rozliczane są w ramach planu rzeczowo-finansowego, dla danego zakresu świadczeń.

W przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej (§18 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej), świadczeniodawca zobowiązany jest dostarczyć:

• Fakturę lub rachunek;
• Zestawienie Świadczeń Rozliczanych na Podstawie Przepisów o Koordynacji, wydrukowane oddzielnie za świadczenia wykonane na rzecz każdego uprawnionego, z określonym trybem udzielenia świadczeń w przypadku pacjentów uprawnionych na podstawie EKUZ lub Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ,
• Kserokopię lub odpis dokumentu uprawniającego zgodny ze wzorem

W przypadku świadczeń rozliczanych ryczałtem (§19 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej) należy zapoznać się z treścią komunikatów.

• 24.10.2008 - Uzupełnienie do komunikatu w sprawie rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ryczałtem, udzielonych osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji
• 20.10.2008 - Komunikat w sprawie rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ryczałtem, udzielonych osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji

Warunkiem rozliczenia świadczeń we wszystkich przypadkach jest również prawidłowe ich sprawozdanie zgodnie z zarządzeniami Prezesa NFZ w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń.

Świadczenia udzielone na podstawie odpowiednich dokumentów uprawniających, rozliczane są na podstawie formularza E125 po kosztach rzeczywistych z odpowiednimi instytucjami łącznikowymi innych państw członkowskich UE/EFTA.

Zgodnie z obowiązującymi zasadami rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych przez świadczeniodawców POZ (podstawowej opieki zdrowotnej) zastosowanie mają:

• stawka kapitacyjna - w odniesieniu do osób ubezpieczonych w Funduszu oraz osób uprawnionych posiadających poświadczenie wydane w ślad za formularzami E106/S1, E109/S1, E120/S1, E123/DA1 i E121/S1, o ile skorzystały ze świadczeń u lekarza, pielęgniarki, położnej, u których złożyły deklarację wyboru, oraz świadczeń transportu sanitarnego w POZ - przewozy realizowane w ramach gotowości.
• Wykazanie do rozliczenia produktów kontraktowych (zgodnie ze słownikiem produktów obowiązującym w 2014 r.) nr:
  • 01.0000.149.11
  • 01.0000.150.11
  • 01.0000.153.11
  • 01.0000.154.11
  • 01.0010.104.11
  • 01.0010.106.11
  • 01.0010.111.11
  • 01.0010.152.11
  • 01.0010.154.11
  • 01.0010.157.11
  • 01.0010.158.11
  • 01.0032.157.11
  • 01.0032.161.11
  • 01.0032.163.11
  • 01.0032.165.11
  • 01.0032.168.11
  • 01.0032.169.11
  • 01.0032.170.11
  • 01.0032.174.11
  • 01.0032.178.11
  • 01.0034.016.11
  • 01.0034.020.11
  • 01.0034.026.11
  jest możliwe tylko wtedy gdy świadczenie jest udzielone osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat – świadczenia niezbędnie konieczne podczas czasowego pobytu w Polsce). Świadczenia udzielone w ramach POZ osobom uprawnionym na podstawie poświadczeń formularzy E106, E109 i E121 powinny być rozliczane na podstawie stawki kapitacyjnej.
• cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej - w odniesieniu do osób ubezpieczonych w Funduszu oraz osób uprawnionych posiadających poświadczenie wydane w ślad za formularzami E106/S1, E109/S1, E120/S1, E123/DA1 i E121/S1 za poradę dla świadczeń w stanie nagłym u lekarza, u którego ww. osoby nie złożyły deklaracji wyboru i lekarz ten jest spoza OW właściwego dla tych osób; ceny za poradę czy punkt dla ww. osób są takie same jak w przypadku osób ubezpieczonych w NFZ,
• cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej - w odniesieniu do osób uprawnionych nieznajdujących się na żadnej liście osób objętych opieką u świadczeniodawcy - legitymujących się dokumentem EKUZ lub Certyfikatem Tymczasowo Zastępującym EKUZ, formularzami E 112/S2, E 123/DA1,
• koszt rzeczywisty - dla świadczeń udzielonych na podstawie przepisów o koordynacji w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej,
• ryczałt - dla świadczeń transportu sanitarnego „dalekiego” w POZ - w odniesieniu do osób z poświadczeniami oraz do osób legitymujących się dokumentem EKUZ lub Certyfikatem Tymczasowo Zastępującym EKUZ.