Świadczenia związane z wypadkiem przy pracy

Formularz E123 lub dokument przenośny DA1 wydawany jest w celu potwierdzenia prawa do rzeczowych świadczeń zdrowotnych związanych z leczeniem skutków wypadków przy pracy lub choroby zawodowej w innym państwie członkowskim UE/EFTA niż państwo właściwe.

E123/DA1 powinien zostać przedłożony w instytucji ubezpieczenia zdrowotnego lub ubezpieczenia od wypadków przy pracy i chorób zawodowych w państwie miejsca zamieszkania lub pobytu w celu uzyskania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

E123/DA1 wydaje się na wniosek:

• osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ lub uprawnionej na podstawie przepisów krajowych,
• małżonka osoby ubezpieczonej w NFZ lub uprawnionej na podstawie przepisów krajowych,
• instytucji miejsca pobytu lub zamieszkania w rozumieniu przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
• osoby upoważnionej.

Wniosek o wydanie dokumentu DA1 należy złożyć w:

• oddziale NFZ właściwym ze względu na miejsce zamieszkania osoby na terytorium RP – w przypadku, gdy dokument ma zostać wydany osobie, która ma miejsce zamieszkania na terenie RP,
• oddziale właściwym NFZ wskazanym w zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego – w przypadku, gdy dokument ma zostać wydany osobie, która posiada miejsce zamieszkania na terytorium innego iż RP państwa członkowskiego UE/EFTA.

Wniosek może zostać złożony osobiście w oddziale wojewódzkim NFZ lub zostać przesłany:

• za pośrednictwem poczty,
• faksem,
• za pośrednictwem poczty elektronicznej (skan),
• za pośrednictwem ePUAP.
• Rozpatrzeniu podlegają wyłącznie wnioski, które zawierają dane umożliwiające identyfikację wnioskodawcy oraz zawierają czytelny podpis (z uwzględnieniem zasad obowiązujących w ePUAP).

Dokumenty wymagane do wydania formularza E123/Dokumentu DA1:

1. wypełniony wniosek o wydanie DA1,
2. dokument potwierdzający uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy lub dokument potwierdzający stwierdzenie choroby zawodowej,
3. dokument zawierający opis skutków wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Dodatkowo, jeśli wnioskodawca w punkcie 2 wniosku:

• zaznaczył 2.1 - należy dostarczyć dokument A1 potwierdzający właściwość polskiego ustawodawstwa,
• zaznaczył 2.2 - należy załączyć:
  • dokument wydany przez płatnika składek potwierdzający zgłoszenie mu zmiany miejsca zamieszkania na adres zagraniczny wskazany we wniosku, m.in. ZUS ZUA, ZUS ZZA oraz
  • dokument potwierdzający przyznanie renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (jeśli renta została przyznana),
• zaznaczył 2.3 - należy załączyć dokument potwierdzający przyznanie renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (jeśli renta została przyznana).

Dokument DA1 wydawany jest wyłącznie osobom zgłoszonym do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ. W przypadku, gdy oddział wojewódzki NFZ nie będzie w stanie potwierdzić prawa do świadczeń na podstawie bazy danych wydanie dokumentu uzależnione będzie od przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego.

Kontakt z Wydziałem Współpracy Międzynarodowej Śląskiego OW NFZ

Śląski OW NFZ
ul. Kossutha 13
40-844 Katowice

Tel. 32/ 735 19 31, 32 735 05 25, 32/735 19 61
Fax 32/ 735 17 29, 32/ 735 16 43