Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

NIP: <#NIP>

REGON: <#REGON>

 

 

OŚWIADCZENIE OFERENTA O WPISACH DO REJESTRÓW, EWIDENCJI

I POSIADANYCH KONCESJACH

 

 

1.   Niniejszym oświadczam, że jako Oferent jestem:

□   podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez …………………………………………………………………………,
pod numerem księgi rejestrowej…………………………………………,

□   praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez …………………………………………………………………………,
pod numerem księgi rejestrowej .…………………………………………,

□   osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.

2.   Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

□   Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem …………………………………….…….. .

□   nie dotyczy

3.   Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

□   Ewidencji Działalności Gospodarczej,
prowadzonej przez ……………………………………………………………………………,
pod numerem ……………………………………………. .

□   Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

□   nie dotyczy

4.  Oświadczam, że jako Oferent posiadam koncesję na eksploatację naturalnych surowców leczniczych* 

□   numer……………….wydaną przez………………………………………….

□   nie dotyczy

5.   Oświadczam że jako oferent jestem wpisany do ewidencji zakładów lecznictwa uzdrowiskowego i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego, znajdujących się na obszarze uzdrowiska, prowadzonej przez naczelnego lekarza uzdrowiska*

□   ………………………….

□   nie dotyczy

 

 

*Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.).

 

 

 

 

 

.................................................

.................................................

(miejscowość, data)  

                                                            

(pieczątka, podpis)

*właściwe zaznaczyć