Załącznik Nr 4 do zarządzenia Nr 140/2023/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 27 września 2023 r.


Oświadczenie o wpisach do rejestrów


Dane realizatora programu pilotażowego:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Nr NIP: <#NIP>

Nr REGON: <#REGON>

 

 

1.     Niniejszym oświadczam, że jako realizator programu pilotażowego w zakresie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w zakresie edukacji żywieniowej oraz poprawy jakości żywienia w szpitalach – "Dobry posiłek", jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

   prowadzonego przez ……………………………………………………………………,

pod numerem .………………………………………… .

   nie dotyczy

2.     Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego w zakresie edukacji żywieniowej oraz poprawy jakości żywienia w szpitalach – "Dobry posiłek", jestem wpisany do*:

   Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem …………………………………….…….. .

   nie dotyczy

3.     Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego w zakresie edukacji żywieniowej oraz poprawy jakości żywienia w szpitalach – "Dobry posiłek", jestem wpisany do*:

   Ewidencji Działalności Gospodarczej,

prowadzonej przez ……………………………………………………………………………,

pod numerem ……………………………………………. .

   Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

   nie dotyczy

 

 

 

 

 

.................................................

.................................................

(miejscowość, data)  

                                                           

(oznaczenie, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego)