Dane Wnioskodawcy:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
Składając wniosek o zawarcie umowy, niniejszym oświadczam, że:
1. Spełniłem obowiązek podłączenia się do systemu P1.
2. Prowadzę elektroniczną dokumentację medyczną (EDM).
3. Potwierdzam gotowość do:
a) raportowania do systemu P1 Zdarzeń Medycznych,
b) indeksowania EDM w systemie P1,
c) wymiany EDM z innymi usługodawcami za pośrednictwem systemu P1.
4. Posiadam oprogramowanie obsługujące funkcjonalność e-skierowania (w zakresie przyjmowania e-skierowania do realizacji i zamiany informacji o statusie skierowania).
5. Zapoznałem się z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania.
6. Zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczącej programu pilotażowego „Profilaktyka 40 Plus”.
7. Posiadam tytuł prawny do korzystania z:
a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,
b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie.
8. Będę wykonywał świadczenia objęte umową zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 7.
9. Spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia.
10. Spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej.
11. Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
12. Nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn.zm.).
............................................................ |
............................................................ |
(miejscowość, data) |
Wnioskodawca (podpis i pieczątka) |