Załącznik Nr 5 do zarządzenia Nr 140/2023/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 27 września 2023 r.
Wniosek w sprawie rachunku bankowego
……………………………………………………..
(Miejscowość, data)
Kod Oddziału Wojewódzkiego ……………………………………………………
Oznaczenie realizatora pilotażu: ……………………………………………………
(źródło – Portal Świadczeniodawcy)
Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w zakresie edukacji żywieniowej
oraz poprawy jakości żywienia w szpitalach – „Dobry posiłek”
zawartej na okres ………………………………………………………………………………
Nr rachunku bankowego ………………...……………………………….…………………...
Dane posiadacza rachunku bankowego……………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………
................................................. |
(oznaczenie / podpis realizatora pilotażu) |