Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Nr NIP: <#NIP>

Nr REGON: <#REGON>

 

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW

 

1.     Oświadczam,  że  jako  składający  wniosek   o   zawarcie   umowy   o   udzielanie   świadczeń   opieki  zdrowotnej w ramach programu pilotażowego - świadczenia kompleksowe udzielane w koordynowanej opiece nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym (KOSM), jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

   prowadzonego przez ……………………………………………………………………,

pod numerem .………………………………………… .

   nie dotyczy

2.     Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego - świadczenia kompleksowe udzielane w koordynowanej opiece nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym (KOSM), jestem wpisany do*:

   Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem …………………………………….…….. .

   nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz.1510, z późn. zm. ).

 

 

 

 

 

............................................................                                  .............................................................

(miejscowość, data)                                                      (oznaczenie, podpis wnioskodawcy)

*właściwe zaznaczyć