OŚWIADCZENIE
o aktualizacji potencjału i spełnieniu warunków koniecznych do realizacji świadczeń, wynikających z aktualnych przepisów

 

Dane Wnioskującego:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Nr umowy z NFZ : ......................................................

 

Oświadczam, że dokonałem aktualizacji potencjału w Portalu Świadczeniodawcy oraz, że spełniam warunki konieczne do realizacji świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej, w zakresie* :

1)

świadczenia lekarza poz,

2)

świadczenia pielęgniarki poz,

3)

świadczenia położnej poz, w tym:

a) świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy,
b) świadczenia położnej poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej;
4)

świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej,

5)

świadczenia transportu sanitarnego w poz,

6)

koordynacja opieki - zadania koordynatora

7)

świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej
a) grupa dziedzinowa – Diabetologia
b) grupa dziedzinowa – Kardiologia
c) grupa dziedzinowa – Endokrynologia
d) grupa dziedzinowa – Pulmonologia

obowiązujące w okresie rozliczeniowym ……………………………………………. wynikające z aktualnych przepisów**.                                 dd-mm-rrrr – dd-mm-rrrr

 

 

 

 

.................................................

.................................................

Miejscowość, data  

                                                           

Wnioskujący***

*niepotrzebne skreślić

**w szczególności wydanych na podstawie art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm.)

***kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty