OŚWIADCZENIE OFERENTA O WPISACH DO REJESTRÓW, EWIDENCJI I POSIADANYCH KONCESJACH

Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

NIP: <#NIP>

REGON: <#REGON>

 

1.    Niniejszym oświadczam, że jako Oferent jestem:

podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez ………………………………………………………………, pod numerem księgi rejestrowej …………………………………………,

praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez …………………………………………………………………………, pod numerem księgi rejestrowej .…………………………………………,

osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.

2.    Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem …………………………………….……..

nie dotyczy

3.    Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

nie dotyczy

4. Oświadczam, że jako Oferent posiadam koncesję na eksploatację naturalnych surowców leczniczych*

numer ………………. wydaną przez ………………………………………….

nie dotyczy

5. Oświadczam że jako oferent jestem wpisany do ewidencji zakładów lecznictwa uzdrowiskowego i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego, znajdujących się na obszarze uzdrowiska, prowadzonej przez naczelnego lekarza uzdrowiska*

………………………….

nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146).

 

 

............................................................                                  .............................................................

(miejscowość, data)                                                       (pieczątka, podpis)

 

*  właściwe zaznaczyć