Załącznik Nr 3 do zarządzenia Nr 26/2022/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 4 marca 2022 r
Dane Wnioskodawcy:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
Nr NIP: <#NIP>
Nr REGON: <#REGON>
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW
1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:
□ prowadzonego przez ……………………………………………………………………,
pod numerem .………………………………………… .
□ nie dotyczy
2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne jestem wpisany do*:
□ Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem …………………………………….…….. .
□ nie dotyczy
3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne jestem wpisany do*:
□ Ewidencji Działalności Gospodarczej,
prowadzonej przez ……………………………………………………………………………,
pod numerem ……………………………………………. .
□ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
□ nie dotyczy
Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.).
............................................................ .............................................................
(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)
*właściwe zaznaczyć