Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

 

 

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O SAMODZIELNYM WYKONYWANIU UMOWY

 

 

Oświadczam, że:

 

samodzielnie wykonam umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej realizowanej w ramach programu pilotażowego - świadczenia kompleksowe udzielane w koordynowanej opiece nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym (KOSM).

 

 

 





............................................................

............................................................

(miejscowość, data)

(oznaczenie, podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania wnioskującego)