Załącznik Nr ... do zarządzenia Nr ...
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia ............................
Oświadczenie o wpisach do rejestrów
Dane realizatora programu pilotażowego:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
Nr NIP: <#NIP>
Nr REGON: <#REGON>
Występując o zawarcie umowy o realizację programu pilotażowego <#NDZP>, oświadczam, że:
1) jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:
a) prowadzonego przez ……………………………………………………………………,
pod numerem .………………………………………… .
b) nie dotyczy;
2) jestem wpisany do*:
a) Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem …………………………………….…….. .
b) nie dotyczy.
3) jestem wpisany do*:
a) Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej,
b)
…………………………………………………………………,
pod numerem …………………………………..,
c) nie dotyczy
................................................. |
................................................. |
(miejscowość, data) |
(oznaczenie, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego) |