Dane Wnioskującego:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

 

OŚWIADCZENIA WNIOSKUJĄCEGO

 

Oświadczam, że jako wnioskujący:

 

1)

zapoznałem się z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2)

zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

3)

zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej;

4)

zapoznałem się z regulaminem technicznym przygotowania wniosku określonym przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia;

5)

zapoznałem się z aplikacją informatyczną obsługująca postępowanie określoną przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w regulaminie technicznym przygotowania wniosku;

6)

posiadam tytuł prawny do korzystania z:

a)

lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,

b)

sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;

7)

w przypadku świadczeń transportu sanitarnego w poz, posiadam tytuł prawny do korzystania ze:

a)

środków transportu sanitarnego zgłoszonych do realizacji umowy;

b)

sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu sanitarnego;

8)

będę wykonywał świadczenia objęte umową zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 6;

9)

spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;

10)

spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

11)

dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

12)

nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późń. zm.).

 

 

 

 

 

 

.................................................

.................................................

(miejscowość, data)  

                                                           

(pieczątka, podpis)