OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO

Dane Wnioskującego:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

 

 

Oświadczam, że:

 

1)

zapoznałem się z warunkami zawierania umów oraz przyjmuję je do stosowania;

2)

zapoznałem się z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określonymi w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

3)

posiadam tytuł prawny do korzystania z:
a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,
b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;

4)

w przypadku świadczeń transportu sanitarnego w poz, posiadam tytuł prawny do korzystania ze:
a) środków transportu sanitarnego zgłoszonych do realizacji umowy;
b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu sanitarnego;

5)

będę wykonywał świadczenia objęte umową zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 3-4;

6)

spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;

7)

spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

8)

dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

9)

nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.).

 

 

 

 

 

 

.................................................

.................................................

Miejscowość, data  

                                                           

Wnioskujący*


* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty