Dane Wnioskującego:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
Oświadczam, że:
1) |
zapoznałem się z warunkami zawierania umów oraz przyjmuję je do stosowania; |
2) |
zapoznałem się z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określonymi w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; |
3) |
posiadam tytuł prawny do korzystania z: |
4) |
w przypadku świadczeń transportu sanitarnego w poz, posiadam tytuł prawny do korzystania ze: |
5) |
będę wykonywał świadczenia objęte umową zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 3-4; |
6) |
spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia; |
7) |
spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej; |
8) |
dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; |
9) |
nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.). |
................................................. |
................................................. |
Miejscowość, data |
Wnioskujący* |
* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty