OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO O WPISACH DO REJESTRÓW
Dane Wnioskującego:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
Nr NIP: <#NIP>
Nr REGON: <#REGON>
1. Oświadczam, że jestem*:
1) podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez …………………………………………………………………,
pod numerem .………………………………………… ,
2) praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez …………………………………………………………………………,
pod numerem .………………………………………… .
3) osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.
nie dotyczy**
2. Oświadczam, że jestem wpisany do*:
Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem …………………………………….…….. .
nie dotyczy
3. Oświadczam, że jestem wpisany do*:
Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
nie dotyczy
............................................................ .............................................................
Miejscowość, data Wnioskujący***
* właściwe zaznaczyć
** możliwe wyłącznie w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 161c ust. 1 ustawy, nie będących świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów art. 5 pkt. 41 ustawy
*** kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty