Załącznik Nr 4 do zarządzenia Nr 140/2023/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 27 września 2023 r.
Oświadczenie o wpisach do rejestrów
Dane realizatora programu pilotażowego:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
Nr NIP: <#NIP>
Nr REGON: <#REGON>
1. Niniejszym oświadczam, że jako realizator programu pilotażowego w zakresie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w zakresie edukacji żywieniowej oraz poprawy jakości żywienia w szpitalach – "Dobry posiłek", jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:
□ prowadzonego przez ……………………………………………………………………,
pod numerem .………………………………………… .
□ nie dotyczy
2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego w zakresie edukacji żywieniowej oraz poprawy jakości żywienia w szpitalach – "Dobry posiłek", jestem wpisany do*:
□ Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem …………………………………….…….. .
□ nie dotyczy
3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego w zakresie edukacji żywieniowej oraz poprawy jakości żywienia w szpitalach – "Dobry posiłek", jestem wpisany do*:
□ Ewidencji Działalności Gospodarczej,
prowadzonej przez ……………………………………………………………………………,
pod numerem ……………………………………………. .
□ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
□ nie dotyczy
................................................. |
................................................. |
(miejscowość, data) |
(oznaczenie, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego) |