Załącznik Nr ... do zarządzenia Nr ...
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia ............................


Oświadczenie o wpisach do rejestrów


Dane realizatora programu pilotażowego:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Nr NIP: <#NIP>

Nr REGON: <#REGON>

 

Występując o zawarcie umowy o realizację programu pilotażowego <#NDZP>, oświadczam, że:

1)     jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

a)   prowadzonego przez ……………………………………………………………………,

pod numerem .………………………………………… .

b)   nie dotyczy;

2)     jestem wpisany do*:

a)   Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem …………………………………….…….. .

b)   nie dotyczy.

3)     jestem wpisany do*:

a)   Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej,

b)   …………………………………………………………………,
pod numerem …………………………………..,

c)   nie dotyczy

 

 

 

 

 

.................................................

.................................................

(miejscowość, data)  

                                                           

(oznaczenie, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego)