OŚWIADCZENIE OFERENTA O WPISACH DO REJESTRÓW, EWIDENCJI I POSIADANYCH KONCESJACH
Dane Oferenta:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
NIP: <#NIP>
REGON: <#REGON>
1. Niniejszym oświadczam, że jako Oferent jestem:
□ podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez ………………………………………………………………, pod numerem księgi rejestrowej …………………………………………,
□ praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez …………………………………………………………………………, pod numerem księgi rejestrowej .…………………………………………,
□ osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.
2. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:
□ Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem …………………………………….……..
□ nie dotyczy
3. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:
□ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
□ nie dotyczy
4. Oświadczam, że jako Oferent posiadam koncesję na eksploatację naturalnych surowców leczniczych*
□ numer ………………. wydaną przez ………………………………………….
□ nie dotyczy
5. Oświadczam że jako oferent jestem wpisany do ewidencji zakładów lecznictwa uzdrowiskowego i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego, znajdujących się na obszarze uzdrowiska, prowadzonej przez naczelnego lekarza uzdrowiska*
□ ………………………….
□ nie dotyczy
Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146).
............................................................ .............................................................
(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)
* właściwe zaznaczyć