Załącznik Nr ... do zarządzenia Nr ...
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia ............................
Wniosek w sprawie rachunku bankowego
……………………………………………………..
(Miejscowość, data)
Kod Oddziału Wojewódzkiego
Oznaczenie realizatora pilotażu:
(źródło – Portal Świadczeniodawcy)
Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego <#NDZP>
zawartej na okres ………………………………………………………………………………
Nr rachunku bankowego ………………...……………………………….…………………...
Dane posiadacza rachunku bankowego……………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………
................................................. |
(oznaczenie / podpis realizatora pilotażu) |