Dane Wnioskodawcy:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
Nr NIP: <#NIP>
Nr REGON: <#REGON>
Składając wniosek o zawarcie umowy udzielanie świadczeń w programie pilotażowym "Profilaktyka 40 Plus"*, niniejszym oświadczam, że;
1) jestem:
a) podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez …………………………………………………,
pod numerem .………………………………………… ,
b) praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez …………………………………………………,
pod numerem .………………………………………… .
c) osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.
d) nie dotyczy
2) jestem wpisany do:
a) Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem …………………………………….…….. .
b) nie dotyczy
3) jestem wpisany do:
a) Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
b) nie dotyczy
............................................................ |
............................................................ |
(miejscowość, data) |
Wnioskodawca (podpis i pieczątka) |