Dane Wnioskującego:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
Nr umowy z NFZ : ......................................................
Oświadczam, że dokonałem aktualizacji potencjału w Portalu Świadczeniodawcy oraz, że spełniam warunki konieczne do realizacji świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej, w zakresie1 :
1) |
świadczenia lekarza poz, |
||||
2) |
świadczenia pielęgniarki poz, |
||||
3) |
świadczenia położnej poz, w tym: |
||||
|
|||||
4) |
świadczenia pielęgniarki szkolnej, |
||||
5) |
świadczenia transportu sanitarnego w poz, |
||||
6) |
koordynacja opieki |
obowiązujące w okresie rozliczeniowym ……………………………………………. wynikające z aktualnych przepisów2. dd-mm-rrrr – dd-mm-rrrr
................................................. |
................................................. |
(miejscowość, data) |
(pieczątka, podpis) |
1niepotrzebne skreślić
2w szczególności wydanych na podstawie art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm.)