Dane Wnioskującego:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
Oświadczam, że jako wnioskujący:
1) |
zapoznałem się z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania; |
||||
2) |
zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; |
||||
3) |
zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej; |
||||
4) |
zapoznałem się z regulaminem technicznym przygotowania wniosku określonym przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia; |
||||
5) |
zapoznałem się z aplikacją informatyczną obsługująca postępowanie określoną przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w regulaminie technicznym przygotowania wniosku; |
||||
6) |
posiadam tytuł prawny do korzystania z:
|
||||
7) |
w przypadku świadczeń transportu sanitarnego w poz, posiadam tytuł prawny do korzystania ze:
|
||||
8) |
będę wykonywał świadczenia objęte umową zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 6; |
||||
9) |
spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia; |
||||
10) |
spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej; |
||||
11) |
dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; |
||||
12) |
nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późń. zm.). |
................................................. |
................................................. |
(miejscowość, data) |
(pieczątka, podpis) |