Załącznik Nr 3 do zarządzenia Nr 26/2022/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 4 marca 2022 r

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Nr NIP: <#NIP>

Nr REGON: <#REGON>

 

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW

 

1.     Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

   prowadzonego przez ……………………………………………………………………,

pod numerem .………………………………………… .

   nie dotyczy

2.     Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne jestem wpisany do*:

   Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem …………………………………….…….. .

   nie dotyczy

3.     Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne jestem wpisany do*:

   Ewidencji Działalności Gospodarczej,

prowadzonej przez ……………………………………………………………………………,

pod numerem ……………………………………………. .

   Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

   nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.).

 

 

 

 

 

............................................................                                  .............................................................

(miejscowość, data)                                                      (pieczątka, podpis)

*właściwe zaznaczyć