Dane Wnioskodawcy:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
Nr NIP: <#NIP>
Nr REGON: <#REGON>
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW
1. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego - świadczenia kompleksowe udzielane w koordynowanej opiece nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym (KOSM), jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:
□ prowadzonego przez ……………………………………………………………………,
pod numerem .………………………………………… .
□ nie dotyczy
2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego - świadczenia kompleksowe udzielane w koordynowanej opiece nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym (KOSM), jestem wpisany do*:
□ Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem …………………………………….…….. .
□ nie dotyczy
Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz.1510, z późn. zm. ).
............................................................ .............................................................
(miejscowość, data) (oznaczenie, podpis wnioskodawcy)
*właściwe zaznaczyć